第六章内部审核重点内容与方法PPT.ppt

第六章 内部审核重点内容与方法;一、医院开展内部审核的组织准备 二、组建医院评审准备部门与内审队伍 三、内部审核的路径设计 四、内部审核的重点与样本选择 ;第一节 内部审核的准备 医院开展内部审核的组织准备;(三)内部审核的持续改进总结阶段 在贯彻标准的6-12月中进行若干次的内部审核与持续改进活动 内部审核应从科室层面到系统层面再到全院层面 改进活动应从结构层面标准到过程层面标准再到结果层面的标准 梳理贯彻标准的标杆科室和典型案例，加以推广 总体达到预期目标后，至少做到核心标准条款全面达标，才能填表申请医院评审 填写医院评审申请书及附件 提交医院与科室基本情况表 提交住院病历首页等信息，准备迎按外部评审员到医院现场检查;第一节 内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队伍;（五）在准备活动中对员工的教育 内部审核中评审员会与员工广泛接触，了解涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准相关应知的基本问题，根据需要，可针对评审标准中最基础的常识问题，编制应知应会或员工必读的手册 （六）内部现场审核基本方法 .首先对医院评审标准与实施细则进行通读，充分理解内涵要求，充分理解各标准与数据之间关联性 贯彻标准细则钱的首次内部审核 找准存在问题明确改进措施 运用质量管理PDCA的原理 采用循证与证实的方法 贯彻标准细则后的末次内部审核 标准条款：评定结果就低不就高 统计数据：纵向比较、横向比较 ;第一节 内部审核的准备 内部审核路径设计;（一）个案/案例追踪检查的重点 按照标准的条款及设计评价的要求，选择跨学科诊疗病例或是与系统追踪设计医院感染控制、用药管理的重点或者核心标准的要求作为延伸，追踪评价个案，按照标准要求检查的重点包括以下内容 运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程 评价诊疗服务过程可涉及可是或部门之间相互关系与履行职责的情况 个相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室或部门之间相互合作与协调的情况 发现各相关环节中潜在的问题 临床个案/病历初始追踪的样本选择 个案/病历追踪评价路径与涉及标准要素组合模式;第一节 内部审核的准备 内部审核的重点与样本选择;（三）再追踪的类型和对象的选择，但不限于此 现场评审中发现的问题与缺陷中选择再追踪的对象 现场评审中评审员间获得结果又明显差异或不一致的标准 行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷或智力发育有障碍的患者，或内审员认定需要追踪的其他患者;第二节 医院感染管理;医院开展医院感染管理内部审核活动的路径如下： 一、评审的目标：在医院感染管理检查时，内审员或评审员和被检查医院共同检查 二、医院参与者：医院应选派非常了解自己医院的医院感染管理、并能与内审员进行沟通与讨论的人员，参加感染管理系统追踪小组活动，陪同内审员完成评价工作。 三、相关评审标准及实施细则：《三级综合医院评审标准2011年版》、《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》 四、对内审员的要求：内衣应具有扎实的医院感染管理理论知识和实践经验，并熟练掌握评价标准与评价方法，与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。 五、具体检查内容：医院感染管理的现状介绍，统称时间应控制15-20分钟，原则应由主管医院感染管理的副院长介绍，可以选择在评审前3年中，以一个医院感染治疗管理与持续改进典型案例报告的展示形式，向评审组成员解释医院现行的医院感染管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在三年中是如何保持医院感染管理工作持续改进的成效;第二节 医院感染管理;七、追踪检查方法与路径 （一）个案追踪：从随机抽取下列病种的住院病历检查开始，将其从住院病历检查中获得的信息，用于评价患者在医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制定、围术期感染预防与控制、辅助服务部门以及各类行程的数据信息等，可随机选择以下几种病患或手术的住院患者： 人工髋关节置换术或人工膝关节置换术患者 冠状动脉搭桥术患者 血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者 住院期发生多重耐药菌感染患者等 ;第二节 医院感染管理;八、内审员从感染控制项目追踪活动或规范标准执行检查的经历、医院感染控制检查数据和其他感染控制相关数据来设定与医院讨论的案例情景。在设定的情景讨论中要求与之有关的员工一起讨论医院感染控制项目，讨论内容包括但不限于以下几个方面： 如何定义感染病人和医院感染病人 感染病人如何被考虑为医院感染控制项目的对象 没有感染的病人又是如何被考虑为医院感染控制项目的对象 以往和当前的感染监测活动--为检查前12个月或对发现重要线索可追踪更长时间 如何分析感染控制数据，包括如何比较 感染控制数据的报告--医务