简述病例书写规范PPT.ppt

简述病历书写规范;*;*;病历书写的种类;病历的功能;病历书写规范（主要是住院病历）;入院记录的要求及内容;入院记录—主诉;入院记录—现病史;入院记录—既往史;入院记录—个人史、月经史及家族史;入院记录—查体、专科情况、辅查及诊断;病历书写---首次病程记录;病程记录及要求;上级医师来指导肯定得有记录;有些病例不清楚—疑难病例讨论记录;病人住院超30天就得有阶段小结了;会诊记录;术前小结 ;术前讨论 ; 手术安全核查表 ;手术记录 ; 术后首次病程记录;病人没了得有死亡记录及死亡讨论;1.对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。 2.18周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。16--18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，???为完全民事行为能力人。 ;病危通知书;病人出院了—出院记录; 关于医嘱的注意事项; 知情同意告知、方式及对象确定;病历必须在规定的时间内完成： 首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 首次查房：主治48小时内 主任72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内 会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 ;谢谢