糖尿病肾脏疾病早期诊断标准PPT.pptVIP

糖尿病肾脏疾病早期诊断 威海 内容提要 糖尿病及糖尿病肾脏疾病流行情况 NKF/KDOQI 糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南2007 糖尿病肾脏疾病早期诊断指标 透析患者的病因 糖尿病 50.1% 高血压 27% 肾小球肾炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 糖尿病是ESRD的主要原因 糖尿病是ESRD的主要原因 40% 25% ADA Diabetes Care 27:S79-S83,2004 Kidney International (2006) 69，2057-2063 临床蛋白尿 10％ 12％ 43％ 39％ MAU n=24,151 0％ 20% 40% 60% 患病率（%） 全球(49%) 亚洲(55%) 糖尿病患者肾损害的发生率 DEMAND 糖尿病肾脏疾病 早期诊断？如何诊断？ 是临床和基础研究共同关注的问题 既往诊断标准 diabetic nephropathy，DN诊断标准: 糖尿病病史，在6～10 年以上 出现持续UAER20～200ug/min或30～300mg/d，应拟诊早期 DN 如果病史更长，尿蛋白阳性或出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN诊断 中华医学会糖尿病分会 存在的问题 DM合并肾损害不一定都是DN 多项研究表明，DM合并的肾损害约有10%～53%为非糖尿病性肾脏疾病（NDRD），在2型DM患者中所占的比例更高 DM出现肾损害有三种情况： ⑴DN；⑵DM+NDRD；⑶DN+NDRD NKF/DOQI指南 NKF2007年制定了DM及CKD临床实践指南（CPG)和临床实践建议（CPR)，旨在统一认识 CPG有循证医学支持的11条指南，包括DM及CKD的筛查和诊断、血糖控制、血压控制、血脂调节及营养调控等五个方面 CPR含无确切循证医学证据支持的12条建议，包括白蛋白尿的治疗、多途径干预治疗、特殊人群建议和患者的自我控制行为等四个方面 NKF/DOQI指南 CPG建议使用“糖尿病肾脏疾病” (diabetic kidney disease，DKD）取代 “糖尿病肾病” （diabetic nephropathy，DN） DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变 如果肾穿刺病理证实则称为“糖尿病肾小球病变”（diabetic glomerulopathy） CPG1：DKD的筛查和诊断 DKD诊断不明确时，对DM伴CKD的评估应包括肾脏病病因诊断 1、DM患者应该每年进行DKD的筛查 1型DM确诊5年开始进行筛查（A） 大量纵向队列研究发现，新诊1型DM发病5年后UAER急剧增加，所以发病5年后开始每年筛查 2型DM确诊后立即开始筛查（B） UKPDS研究发现新诊2型DM，6.5%患者UAER超过 50mg/L，患者确诊前平均血糖增高时间为8年，所以对2型DM确诊后立即筛查十分必要 筛查内容：尿白蛋白/肌酐（ACR），血肌酐并估算eGFR CPG1：DKD的筛查和诊断 2、ACR增高应排除尿路感染，并在3~6个月内至少重复检测2次，三次结果两次阳性可以确诊 微量白蛋白尿：ACR 30~300mg/gCr 大量白蛋白尿：ACR300mg/gCr 工作组推荐晨尿为最佳检测标本 尿白蛋白的影响因素很多，代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学（体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等，因此多数学者推荐以 3次阳性结果作为确诊依据 微量白蛋白尿检测 微量白蛋白阳性？ 是否存在可能增加白 蛋白排泄的情况？ 治疗和/或等待诱因解除后，重复检测蛋白阳性？ 3－6 个月内两次复查微量白蛋白尿 2/3 结果阳性？ 确诊微量白蛋白尿，开始治疗 一年后复查 体育运动 饮食蛋白摄入 利尿 尿路感染 酮症 高血糖 否 否 否 是 是 是 是 是 否 CPG1：DKD的筛查和诊断 3、糖尿病肾脏疾病的诊断 大量或微量白蛋白尿合并DM视网膜病变，符合DKD 1型DM超过 10 年出现微量白蛋白尿，多数为DKD 出现以下情况应考虑合并其他慢性肾脏病 （1）无DM视网膜病变； （2）GFR很低或迅速下降； （3）蛋白尿急剧增多或发生肾病综合征； （4）伴顽固性高血压； （5）尿沉渣检查有活动表现； （6）伴有其它系统性疾病的症状或体征； （7）使用ACEI或ARB治疗2~3个月内GFR下降大于30％ CPG2：DM合并CKD血糖控制及一般治疗 高血糖是肾脏损害的根本原因，强化治疗可预防DKD的发生和延缓基础肾脏疾病的进展 无论是否合并CKD，DM的HbAIc目标值