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肾脏疾病的营养治疗 解放军第九四医院 营养科 目录 临床营养支持的重要性 肾脏疾病及食物选择 肾脏病患者营养要求 各类营养制剂的选择 CKD营养不良发生率 我国CKD患者普遍存在营养不良 60.1%-86% 23%-73% 20%-40% Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1)∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572 肾病患者营养不良原因 厌食 基础疾病 透析 * 控制肾病进展主要措施 1、减少尿毒症毒素的蓄积 2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂 3、严格监控饮食： * 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要） * 低蛋白饮食 * 足够的能量 * 充分维生素和叶酸 * 低磷 * 低钠、低钾 4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。 5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。 减少含氮代谢产物生成 缓解临床症状 改善营养状况 减少尿蛋白排泄 延缓CKD的进展 推迟进入透析！ CKD患者营养治疗意义 补充透析丢失的营养 改善营养状况 进 入 透 析 期 为何加强营养支持 二十世纪六、七十年代，美国营养工作者发现临床住院病人营养状况很差，营养不良发生率近一半，单靠膳食调理不能解决问题，因而激发了静脉和肠道营养的建立和发展。 现在美国70%以上的医院设有由医师、临床营养师、药剂师和护士共同组成的“营养支持小组”，对病人实行肠道和静脉营养支持。 中华现代医院管理杂志 2003年9月第1卷第1期 慢性肾病营养要求 充足的能量 低蛋白、优质蛋白 低磷 低钠 低钾 急性肾损伤推荐意见 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008版 1. 肾功能不全患者常存在营养风险。推荐用NRs 2002 方法进行营养风险筛查。对有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。(A) 2 存在营养风险结合临床判断是否需要进行营养支持。如需要，应先考虑肠内营养支持。(A) 3.不推荐常规给以AKI患者以肠外营养支持。(D) 4 透析治疗可能导致微量营养素(包括Carnitine)的丢失增加，需要加以补充，但需避免过量补充。(D) 5 对住加强病房的AKI 的成年患者，给以1500--2000kcal/d 的整蛋白型肠内营养，通常己可满足其对电解质的需求，但仍需个别评估，以使治疗个体化。在肠内营养(EN) 开始后应密切检测血电解质变化。(D) 6. AKI 患者的蛋白质(包括必需和非必需氨基酸) 需求如下述。(D) 一一保守治疗0.6---0.8g/kg?d 一一血液透析1.0---1. 5g/kg?d 一一合并高代谢的患者1.5---2.5g/kg?d 7 对AKI患者，若膳食营养和口服营养补充(ONS)不能满足要求，应考虑管饲。对于通过肠内营养无法满足需求的病例，需要进行肠外营养支持。 8 整蛋白型肠内营养可满足大多数AKI患者的需求(c) 9 肾脏病专用型肠内营养制剂有助于防止AKI 患者出现电解质紊乱。(D) 急性肾损伤推荐意见 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008版 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008版 慢性肾衰的推荐意见 对于稳定的慢性肾功能不全，其体重在正常范围者，经肠道热量摄入达到35kcal/kg ? d 有助于改善氮平衡，超重或低体重的患者可能需要能量供给的调整。(A) 慢性肾功能衰竭(CRF) 非替代治疗患者，其摄人氨基酸/蛋白质的目标是0.55-0. 60g/kg ? d，其中2/3 为优质蛋白. (B) 慢性肾功能衰竭患者的电解质摄入需要量为磷0.6 - 1.0g/d，钾1.5-2.0g/d，钠1.8-2. 5g/d. 对有营养风险的CRF 患者，使用标准整蛋白EN制剂一般不超过一周，需要长期EN 时，使用肾脏病专用配方为宜. (D) 必需氨基酸、a-酮戊二酸与极低蛋白人量(0. 3g/kg . d) 的联合应用，有助于延缓CRF 患者的肾功能恶化的进展. (B) 1.高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；（国外研究结果：与低蛋白饮食比） 2.高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化（前列腺素、肾素—血管紧张素系统）； 4.膳食中的蛋白质20%时，可见肾小球毛细血管开始硬化； 5.当蛋白质25%时，钙的排泄增加，可加速肾性骨质疏松的发展，刺激前列腺素，血压升高，加重肾血管硬化； 6.膳食中的蛋白质25%时，吸收利用率下降 高蛋白饮食的危害 虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）