血透导管感染预防和诊治PPT.pptVIP

血液透析导管相关感染的预防和诊治;第 * 页;目录;前 言;应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。 感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。;美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费;定义及分类;导管细菌定植(catheter colonization)： 对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。;出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。 临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。 ;隧道感染(tunnel infection)：指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。;导管相关血流感染;血管内导管类型;常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管 无隧道导管 植入装置;发病机制;导管相关因素： 插管部位 使用时间延长 有菌血症病史 导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植 其他部位感染血源性播散种植在导管;危险因素;临床报道的引起CRBSI的病原体;诊 断;CRBSI的诊断;诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断;实验室诊断;快速诊断;导管培养诊断;血培养 ;关于血培养的正确观念;诊 断;确诊（导管能被证明为感染来源）;临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associated BSI）：;拟 诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）;治 疗;CRBSI的循证医学处理;;第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人) 可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后;第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中;第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当;●拔除导管的指征： 1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗2-3天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管） ； 2、通道口化脓； 3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，； 4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 ;保留导管： 无持续BSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管 除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-3天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-14天;抗菌药的选择： 经验治疗： 应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或β内酰胺- β内酰胺酶复合制剂） 据药敏选药 降阶梯治疗：起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）,以覆盖所有可能的致病菌,待细菌培养、药敏结果出来后,再有针对性地换用窄谱抗生素,此种治疗方案便称之为降阶梯治疗 ; 疗程： 抗菌素反应好，无并发症者10-14天； 导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周； 合并骨髓炎者需6-8周。 ;抗生素封管 适应症：长期导管发生CRBSI，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管 应与全身抗生素联合治疗 封管溶液保留时间不超过48小时，股静脉导管每24小时重新封管，透析病人可以透析后更换封管溶液 如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可仅进行抗生素封管10-14天，而不全身使用抗生素 ;抗菌素封管;导管相关感染的处理;导管相关感染的处理;导管相关感染的处理;预 防; CRBSI的预防;推荐意见;5.不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。 6.对于血液