急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗分析 李新 丁媛媛 (大庆油田总医院集团脑血管医院 163411) 【中图分类号】R572.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0139-02 【摘要】 目的 讨论急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　根据患者心功能状态给予补液、纠正低血容量，治疗心衰和心律失常。根据血培养结果，静脉使用广谱抗生素。可在肠系膜上动脉造影同时经导管持续注入罂粟碱以扩张血管，并可经导管注入链激酶、尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等到栓子内，直接溶栓治疗，以促进栓子快速溶解。但怀疑肠坏死或明显的消化道出血时禁用。 【关键词】 急性肠系膜上动脉栓塞 诊断 治疗 胃肠道有丰富的侧支循环，因此肠道比心脏、脑、肾和四肢较少出现血管意外。但是在老年人中，急性肠缺血的发生率正在增加。从1930年以来，它的病死率一直维持在70％～100％。早期诊断和提高生存率的关键在于对大于50岁、近期有心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭、低血压或脓毒症史，出现严重腹痛并缺乏明显腹部体征者应高度怀疑肠缺血。 急性肠缺血中肠系膜上动脉栓塞大约占50％，肠系膜动脉血栓形成占10％～15%，非闭塞性肠梗死占25％，肠系膜静脉血栓形成占5％～15％。用病理学的观点来看，肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系。血管闭塞愈完全，范围愈广泛，肠壁变化愈快愈严重。肠壁黏膜细胞对缺血、缺氧的反应最敏感，所以最早发生变化，肠黏膜的病理发展过程为肠黏膜充血和糜烂，随后发生出血、坏死。急性肠缺血时，可迅速引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，以致腹部剧烈疼痛，或伴有呕吐和腹泻。 一、病因 多见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、动脉硬化性心脏病和心肌梗死后患者。栓子多来源于心脏，如左心房的附壁血栓、感染性心内膜炎的赘生物或胸主动脉粥样斑块。肠系膜上动脉自主动脉发出所形成的角度使其成为最有可能接受来自心脏栓子的内脏血管。心房纤颤或以前有心肌梗死伴室壁瘤病史，可以肯定栓子的来源。脱落的栓子随血流进入肠系膜上动脉而引起栓塞，特别是栓子位于肠系膜上动脉起始部，或主要的内脏末梢血管起始部。10％～20％的患者既往有动脉栓塞病史。 二、临床表现 男性多于女性，多发于40～60岁之间，有风心病、冠心病、心肌梗死等病史者。多起病突然，表现为急性缺血性肠痉挛，突发剧烈腹痛、腹泻和便血。腹痛多为上腹部或脐周持续性绞痛，并因消化道痉挛引起恶心呕吐，止痛药难以缓解，早期症状重而体征轻，随着病程进展，可有腹膜刺激征及局部压痛等。早期因肠蠕动快引起肠道自行排空，常出现腹泻。在肠黏膜坏死之前，血样便不明显，但在早期75％患者便潜血阳性。体征较少，肠鸣音活跃或正常，轻度或没有腹部压痛，随着病情发展常出现腹膜刺激征，肠鸣音减弱直至消失。叩诊可有移动性浊音，行腹腔穿刺可有血性渗出液。体液丢失导致血容量减少从而引起低血压。 三、辅助检查 (1)实验室检查：白细胞增多，可大于15times;109／L，血细胞比容正常，可有转氨酶、淀粉酶升高。 (2)X线检查：疾病早期腹平片正常，可以排除肠穿孔和肠梗阻，以后可出现非特异性的扩张的小肠袢和气液平，与急性腹膜炎或早期机械性肠梗阻很难鉴别，可有指压痕、肠壁增厚和肠袢分离，但这些征象不持续存在也不可靠。 (3)CT检查：可有肠壁增厚、肠壁内气泡，有助于除外其他疾病如胰腺炎和脓肿，但难以根据CT表现而确诊。 (4)血管造影：肠系膜上动脉选择性造影是对怀疑肠系膜缺血患者最重要的检查方法，可显示栓塞的部位和程度。栓子多位于动脉主干血管分叉处，栓塞近端主干及其分支造影剂充盈，远端血管造影剂突然中断而不显影。 四、诊断及鉴别诊断 年龄大于50岁的患者，突发剧烈腹痛，近期有心肌梗死、脑血管或动脉栓塞病史，心律不齐，腹部体征与症状不符，应怀疑本病的可能。由于临床表现不典型，不易作出早期诊断，而当体征明显时已出现肠坏死。选择性动脉造影可用于诊断，也可用于术后治疗，特别是抗凝治疗高度怀疑本病时，应及时手术治疗。 需与下列疾病鉴别：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、肠扭转、肠套叠等。 五、治疗 (1)支持治疗：根据患者心功能状态给予补液、纠正低血容量，治疗心衰和心律失常。根据血培养结果，静脉使用广谱抗生素。 (2)扩血管和溶栓治疗：可在肠系膜上动脉造影同时经导管持续注入罂粟碱以扩