慢性心力衰竭的中西医治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 慢性心力衰竭的中西医治疗体会 卢国玲（牡丹江市博爱老年医院 黑龙江牡丹江 157000） 【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)06-0273-02 近年来对慢性心力衰竭(CHF)的认识上有了突破性进展，目前认为心衰不仅仅是由于收缩功能不全所引起，而且因舒张功能障碍引起的心衰约占30%-40%。因此慢性心力衰竭可分为收缩不全性心力衰竭(SHF)，舒张障碍性心衰(DHF)和混合性心衰(MHF)。CHF形成了巨大的医疗负担：英国每年约2%的医药经费用于心衰防治，美国大约花费280亿美元。我国心衰患病率约为0.9%，且发病率逐年上升。 1 西医治疗 由于对心衰概念及病理生理等方面的认识有了很大进展，所以对心衰的治疗亦有了新的突破。但总的治疗原则是通过应用扩血管药和利尿剂，调整心脏负荷，通过应用变力性药物，调整心肌的收缩和舒张功能。 1.1 收缩功能不全性心衰的治疗 对收缩不全性心衰目前仍基本上主张联合应用利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂，以维持其代偿机制，联合用药比单一用药效果好，这一点是肯定的，也是目前治疗收缩不全性心衰的最佳方案。 1.1.1 利尿剂的应用 众所周知，收缩不全性心衰可见心脏扩大，血容量膨胀，静脉系统淤血等征象，利尿剂是首选药物，用利尿剂能养活有效循环血量，降低心脏负荷，减轻心脏负担，改善心功能。目前常用的有三类：①髓袢利尿剂，如速尿、利尿酸等。②噻嗪类利尿剂，如双氢克尿噻等。③保钾利尿剂，如安体舒通和氨苯喋啶。在应用利尿剂的同时，必须注意水盐代谢情况，及时调整剂量，以免发生电解质紊乱和酸碱失衡。 1.1.2 洋地黄的应用 目前仍认为应用洋地黄甙最重要的指征是房颤、房扑伴快速心室率的CHF病例，通过降低心室率，延长心室舒张，增强心肌收缩力而增加射血分数。对正常窦性心率，收缩功能低下，心衰表现严重者用洋地黄，亦可改善临床症状，心脏舒张障碍的心衰，应用洋地黄不但不能改善心脏舒张功能，而且会使病情进一步恶化[1]。洋地黄类应用最普遍的是地高辛，因为地高辛既可快速用药，又能长期保持正性肌力作用，长期口服可防止收缩不全性心衰的加重。 1.1.3 血管扩张剂的应用 血管扩张剂在治疗心衰中的价值已被肯定。其分动脉扩张剂如肼苯达嗪，静脉扩张剂如硝酸盐等和既扩张动脉、又扩张静脉的平衡扩张剂如血管紧张素转换酸抑制剂(ACEI)。动脉扩张剂降低后负荷，减轻心排血量；静脉扩张剂降低前负荷，减轻肺淤血；平衡扩张剂则联合有血管扩张和促尿钠排泄的作用。一般来说前负荷增加用静脉扩张剂，后负荷增加用动脉扩张剂。常用的血管扩张剂有消心痛、硝酸甘油制剂、酚妥拉明、肼苯达嗪和ACEI如卡托普利等。 1.2 舒张功能障碍性心衰的治疗 舒张障碍与心衰的关系日益受到重视，目前认为引起舒张功能障碍的疾病主要是高血压性心脏病、冠心病、肥厚性心肌病等，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎等亦可引起舒张障碍性心衰。主要临床表现有劳累后心慌、气短、胸闷、呼吸困难以及夜间阵发性呼吸困难，重者端坐呼吸。X线示双肺淤血及肺水肿，心影不大或轻度增大，心电图有肥厚劳损的表现，超声心动图及其它特殊检查有左室舒张功能参数异常，而心室收缩功能正常[2、3]。所以说诊断舒张障碍性心衰并不十分困难，或上述疾病引起的心衰经强心利尿及扩血管等常规治疗无效者，亦可诊断为舒张障碍性心衰。目前治疗舒张障碍性心衰的药物有以下四类。 1.2.1 Ca2+通道阻滞剂 如硝苯吡啶、异博定、尼群地平、尼膜地平等。其可能通过以下作用改善和治疗心脏舒张功能障碍：①减轻心脏舒张期细胞内Ca2+超负荷，加速舒张期Ca2+复位，改善主动舒缓。②减慢心率，增加舒张期充盈时间。③扩张外周血管和冠脉，减轻心脏负担，改善心肌供血。 1.2.2 beta;受体阻滞剂 有选择性的美多心安和非选择性的心得安两类。其作用机理为：①减慢心率，延长心舒张期充盈时间，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。②可抑制交感神经对血管的收缩作用，减轻心脏后负荷。③能防止儿茶酚胺引起的心肌损伤和坏死。④能使心肌去甲肾上腺素储备增加，儿茶酚胺敏感性恢复正常。故目前认为beta;受体阻断剂是治疗舒张功能障碍的理想药物[4]。 1.2.3 非洋地黄类正性肌力药物 ①儿茶酚胺类如多巴胺、多巴酚丁胺等，通过兴奋心脏beta;受体激活腺苷酸环化酶，使ATP转化为cAMP，促进Ca2+进入心肌细胞膜，选择性地增加心肌收缩力，改善心功能，但对舒张功能的疗效尚未肯定。②磷酸二脂酶抑制剂氨