手术治疗Pilon骨折的临床疗效观察.docVIP

精品论文 参考文献 手术治疗Pilon骨折的临床疗效观察 董云飞 邰鹏越（辽宁省盘锦市第二人民医院骨科 124000） 【中图分类号】R583【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0126-02 Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的关节内骨折，占所有骨折的的近1%，占所有胫骨骨折的3%-9%。[1]其典型特征包括胫骨干骺端存在不同程度的压缩或粉碎，以及严重的周围软组织损伤，治疗相当棘手。我院自2009.7-2011.6.共收治pilon骨折32例均采用手术治疗，疗效显著。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组32例患者，其中男23例，女9例。左侧：13例，右侧：19例。年龄21-67岁，平均年龄33.8岁。致伤原因：滑雪伤6例；高空坠落伤7例，车祸伤11例，硬物砸伤8例。开放伤21例，闭合伤11例。根据软组织损伤Gustilo分型：Ⅰ型5例；Ⅱ型7例；Ⅲ型9例。根据Ruedi-Allgower骨折分型系统：Ⅰ型骨折9例；Ⅱ型骨折8例；Ⅲ型骨折15例。24例伴有不同程度、不同平面的腓骨骨折。急诊手术14例，延期手术18例。术前行X线正侧位和斜位X线片检查，部分患者行踝关节三维CT重建。开放性骨折应用抗生素，伤口清创，根据软组织损伤程度，选择手术方式。延期手术患者行跟骨牵引，应用消肿药物10-15天，皮纹出现皱褶后再行手术治疗。 1.2手术指征和原则 对于Pilon骨折有骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变＞2mm者，均须积极进行手术治疗。Pilon骨折的治疗原则遵循AO原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定、踝关节早期活动等方面。治疗为3P原则，即保护（Preserve）骨与软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定[2]。 1.3手术方法 采用全身麻醉或椎管内麻醉。对于软组织损伤较轻者，伴有腓骨骨折者。采用切开复位内固定术。方法：先行腓骨远端后外侧纵行切口，1/3管状钢板重建腓骨，合并下胫腓关节分离的用一枚长度适宜的松质骨螺钉，固定胫腓联合。再做踝关节前内侧切口，两切口间距离超过7cm，尽量减少剥离骨膜。解剖复位胫骨远端关节面，缺损处取自体髂骨填充。用胫骨远端重建钢板固定，C-Xray透视关节面是否平整。对于软组织损伤较重者，伴有腓骨骨折者，采用有限内固定结合外固定支架术。方法：先固定腓骨，保持长度。然后在C-Xray透视下，利用外固定支架的牵开和韧带的整复作用进行复位和固定。必要时应用克氏针及拉力螺钉固定。 1.4术后处理 术后抬高患肢，应用消炎、脱水消肿药物，观察末梢血运，及肢体肿胀情况，避免骨筋膜室综合症。根据骨折粉碎程度和内固定的牢固程度，指导患者术后及早开始进行患肢功能练习，4-8周后根据X线片示骨折愈合情况决定患肢是否开始负重。 2 结果 32例患者均获得随访。时间为10-24个月，平均18个月。骨折全部获得骨性愈合，平均14.3个月。根据Mazur等[3]制定的踝关节功能评分标准,优（＞92分）15例；无肿胀疼痛，步态正常，活动正常；良（87-92分）11例；轻微肿胀疼痛，步态正常，活动范围为正常的75%；可（65-86分）4例；疼痛但无需服用止痛药物，步态正常，活动范围为正常的50%，肿胀；差（＜65分）2例；活动后或休息时疼痛、肿胀、跛行，活动范围小于正常的50%。优良率：81.25%。 3 讨论 3.1手术时机 对于就诊时间6-8h内，局部皮肤条件良好者，可行切开复位内固定术；局部皮肤条件差者，可行有限内固定结合外固定支架术。对于就诊时间长，伴或有张力性水泡，或创面大、污染较重者，应先行清创，待软组织条件改善，延期治疗。患肢抬高，跟骨牵引，应用抗生素及脱水药，观察末梢血运。一般2-3天后肿胀明显，水泡较多，而在7-10天左右肿胀开始减轻。我们认为手术时间在10-15天内进行，一旦超过3周，骨折肉芽形成，血肿机化，手术难度加大，难以达到解剖复位。 3.2治疗方式 对于延期手术病例，采用有限内固定结合外固定支架固定术。外固定支架技术的日益完善已广泛应用于Pilon骨折的治疗，具有操作简单、安全、创伤小，可牵引、复位、加压、固定、调整骨折端的等优点。但外固定支架固定其畸形愈合和钉道感染率较高。胫骨外固定结合腓骨内固定，术后可早期活动，有利于