三级综合医院评审标准实施细则 ..pptVIP

八、就诊环境管理 2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全 2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施 2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》 2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清，抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.3接获非书面的患者 “危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.3有手术安全核查手术风险评估制度与工作流程。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 3.5.1对高浓度电解质、易混肴（听似、看似）的药品有严格的储存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实际报告制度、处理预案与工作流程 八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3.9.3将安全信息与医院事件情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 十、患者参与医疗安全 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛