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妇人妊娠病脉证并治第二十 本篇专门讨论了妇女妊娠期间的常见疾病，包括妊娠早期诊断、妊娠与癥瘕的鉴别与治疗，妊娠呕吐（恶阻）、腹痛、下血、小便难、水气等病证的诊断与治疗，以腹痛、下血、癥病为重点，最后，还提出了安胎养胎的方法。 对妊娠病的治疗，本篇充分注意到了妊娠的特点，注重顾护胎元，慎用峻药。但又不谨小慎微，只要方证相对，也有附子、半夏之用。 一、妊娠恶阻： 1.气血阴阳不和之恶阻证治（1） 2.胃虚寒饮内停之恶阻证治（6） 二、妊娠下血： 1.癥病下血证治（2） 2.虚寒下血证治（4） 三、妊娠腹痛： 1.阳虚寒盛腹痛证治（3） 2.肝脾不和腹痛证治（5） 气血阴阳不和之恶阻 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。(一) 妊娠恶阻，育龄妇女，停经以后，出现平和之脉，而尺脉较关脉稍见小弱，同时并有呕吐，不能食等症，身无外感寒热之象的，当为妊娠反应，通常称作妊娠恶阻，是由于妊娠时冲脉之气较盛，上逆犯胃所致。 妊娠初期，胎元初结，胎气未盛，精血聚于下以养胎，故脉平稍弱，妊娠三、四个月后，胎气已盛，脉当滑。妊娠早期，精血下注，不能上荣，故出现口渴、纳差，甚至恶心呕吐等早孕反应，妊娠初期，母体不能适应妊娠的变化，可以用桂枝汤调理，不必大治。 于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。(一) 妇人妊娠恶阻，多为胎气上逆所致，一般可发生在怀孕后两个月左右，故“于法六十日当有此证。” 此证基本上可自行缓解，亦有少数较重的，经过用药调治，恶阻也就很快解除。 妊娠恶阻一般出现在妊娠二个月左右，脉象变化不明显，腹部外形变化也不明显，月经刚断不久，容易误诊误治，越治越重，一个月后反出现呕吐、下血，这就是胎漏、流产先兆了。 关于“则绝之” 对“则绝之”的理解，历代注家主要有三种观点： 一作断绝病根解，提出勿拘泥于安胎之法； 二作绝其医药解，主张采取饮食消息之治法； 三作绝胞胎，认为此指误吐误下致胎动而堕的后果。 胃虚寒饮内停之恶阻 妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。(六) 干姜 人参各一两 半夏二两 上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。 妊娠呕吐，本是妇人怀孕之后大多数人可见的现象；但若“呕吐不止”，则又恐伤胎元，所以应采取适当的措施加以处理。 妊娠呕吐不止，是比较严重的妊娠反应，持续时间较长，无自愈趋势，恐伤及胎儿，用干姜人参半夏丸温胃止呕，可知本条呕吐是胃虚有寒饮，浊气上逆使然。故方用干姜温中散寒，人参扶正补虚，半夏、姜汁涤饮降逆。 从本方用药来看，本证病机非胃虚有热，而是胃虚有寒饮，浊气上逆所致。 关于“干姜人参半夏丸” 干姜、半夏是妊娠禁忌之药，但对于半夏是否堕胎的问题，历来多有争议。 应用半夏要注意： （1）适用于胃虚寒饮的恶阻； （2）使用制半夏； （3）要与人参（或党参）、白术、甘草、生姜等配伍应用； 对于体质素弱，并有半产漏下（习惯性流产）病史的患者，本方仍应慎用。 原方制剂特点值得借鉴。本方以生姜糊为丸剂， 一是藉生姜汁化饮降逆之功，增强疗效； 二是便于受纳。现在临床多改作汤剂，在服药时加入生姜汁数滴。若呕吐剧烈，汤丸难下，可将诸药碾为细末，频频用舌舔服。 桂枝汤证 VS 干姜人参半夏丸证 证名 主要脉证 病机 治法 桂枝汤证 妊娠不能食，无寒热，口渴但饮水不多，或呕逆，阴脉小弱。属恶阻轻证。 胃气虚弱 阴阳失调 调和阴阳 平冲降逆 干姜人参半夏丸证 妊娠呕吐不止，多呕吐清水涎沫，口淡不渴，舌淡苔白滑。属恶阻重证。 寒饮中阻 脾胃虚寒 温中散寒 化饮降逆 癥病下血证治 妇人宿有癥病，经断末及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(二) 本条妊娠与癥病的鉴别应从三方面考虑： （1）停经前月经是否正常； （2）胎动出现的时间及部位是否与停经月份相符合； （3）小腹按之柔软不痛还是疼痛有块。 癥病下血的辨证要点有三： （1）是素有癥病史，如常见小腹胀满疼痛或有癥块； （2）是经行异常，如闭经数月后又出现漏下不止； （3）是伴有下血色暗夹块及舌质紫暗等瘀血症状。 桂枝 茯苓 牡丹(去心)芍药 桃仁(去皮尖，熬)各等分 上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一九。不知，加至三丸。 桂枝茯苓丸 桂枝、芍药——通调血脉 丹皮、桃仁——化瘀消癥 消癥化瘀：“通因通用” 茯苓 ——益脾气 “丸者缓也”，用蜜为丸，并从小剂量开始，提示祛邪要注意少伤正或不伤胎之意。 本方除治疗癥病下血外，也适用于瘀血内阻的