病例讨论_消化_便血2012-11-26.pptVIP

长 治 医 学 院 第一临床学院 消化讨论 杭州师范大学内科教研室徐长青 * * 病例 1 张××，男性，35岁。主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。 * * 既往史：既往史无肝炎病史。 体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 96次/分，Bp 115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 辅助检查：结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后急检：血常规WBC 16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L，HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规红细胞满视野，隐血阳性。 * * ①青年男性；②病程长；③上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；④间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。 问题1 该病例有哪些临床特点？ * * 应追问的病史：①上腹部疼痛有无节律性；②有无季节性；③有无NSAID类药物服用史；④呕血前腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现，每年秋季复发，每次持续约1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。无NSAID类药物服用史。 问题2 为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ * * 为明确诊断，应做以下检查：血常规、便常规、肝功能、肝炎病毒标志物、肾功能、电解质、胃镜、腹部超声等。 结果如下：血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。 问题2 为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ * * 该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡，其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕血前疼痛加剧，出血后减轻。 问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因考虑是什么？其诊断依据是什么？ * * 除消化性溃疡外，上消化道出血常见病因如下：①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状，肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上消化道出血大约1/3是溃疡所致。 问题4 上消出血还有哪些常见病因，应如何鉴别？ * * ②急性胃黏膜病变 本病起病急，突然出现呕血，往往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类药物、创伤、手术等应激状态下可发生出血。③胃癌溃疡型 癌可有出血，多发生于老年人，可有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检查结合黏膜活检可明确诊断。 问题4 上消出血还有哪些常见病因，应如何鉴别？ * * 多主张在出血后24～48小时内进行，一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。 急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。 问题5 上消化