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临床试验受试者说明及同意书_部分遮蔽范本-ntuh.gov.tw.PDF
國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院
病歷號：3115618
姓 名：蔡小弟 National Taiwan University Hospital
生 日 ：西元 1999 年 3月 19日 臨床試驗 研究受試者說明暨同意書/
研究倫理委員會案號： 201608666C
請詳細閱讀內容，待主持人或其授權人員向您說明後，再簽署同意書 第 1頁
臨床試驗 研究受試者說明書/
您被邀請參與此臨床試驗研究，這份表格提供您本試驗/ 研究之相關資訊，本試驗/ 研究已/
取得研究倫理委員會審查通過，研究主持人或其授權人員將會為您說明試驗研究內容並回答您/
的任何疑問，您不須立即決定是否參加本試驗 研究，請您經過慎重考慮後方予簽名。您須簽署/
同意書後才能參與本試驗研究。 /
中文計畫名稱:
英文計畫名稱:
執行單位： 委託單位/藥廠：
經費來源：
主要主持人： 職稱： 電話：
協同主持人： 職稱： 電話：
※二十四小時緊急聯絡人： 電話：
受試者姓名： 蔡小弟
性別： 男 出生日期： 1999/3/19
病歷號碼：3115618
通訊地址：新北市文化路四段 360號 16樓
聯絡電話： 02
法定代理人、輔助人或有同意權人之姓名： 蔡萬年
與受試者關係：父子
性別：男 出生日期： 1960/8/16
身分證字號： K123456789
通訊地址：新北市文化路四段 360號 16樓
聯絡電話： 02
一､藥品、醫療技術、醫療器材全球上市現況簡介：
二､試驗/研究目的：
三､試驗/研究之主要納入與排除條件：
四､試驗/研究方法及相關檢驗：
版本日期： Version 1.0, 2016/1/3
國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院
病歷號：3115618
姓 名：蔡小弟 National Taiwan University Hospital
生 日 ：西元 1999 年 3月 19日 臨床試驗 研究受試者說明暨同意書/
研究倫理委員會案號： 201608666C
請詳細閱讀內容，待主持人或其授權人員向您說明後，再簽署同意書 第 2頁
(若需採集檢體，請說明檢體採集之方法、種類、數量及採集部位、檢體保管者與檢體使用者、
其他依各研究計畫之需要，與檢體採集、病歷檢閱、追蹤檢查檢驗或病情資訊相關之重要事項。)
=請依計畫情形說明後，此段提示字眼請刪除。
五､剩餘檢體處理情形：
(以下請您依計畫情形擇一說明，說明後此段提示及其他範例文字請刪除。 )
□ 本試驗不保存剩餘檢體，您的剩餘檢體將於試驗結束後銷毀。
□ 若試驗結束後有剩餘之檢體，在您的同意下，台大醫院○○○科/部 將保存此檢體(保
存者為 ○○○)，作為未來(○ ○ ○ ○)研究之用。所有新的研究計畫都要再經由台
大醫院研究倫理委員會審議通過，研究倫理委員會若認定新的研究超出您同意的範
圍，將要求我們重新得到您的同意。剩餘檢體將儲存於台大醫院 XXXX研究室 (或儲存
國家、城市、機構、單
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