脑肿瘤病历.doc

姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 住 址： 婚 姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院时期： 民 族： 记录日期： 主 诉： 现病史： 既往史：（有无心血管疾病、代谢性疾患、血液病，有无手术及药物过敏史等） 个人史：（烟酒嗜好及程度、婚姻、子女情况） 家族史：（有无类似疾患） 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（kPa） 一般情况：体型 肥胖型 健康型 瘦弱型 其他 营养 良好 中等 不良 皮 肤：血管痣 咖啡斑 皮下结节 脱水征 黄染 瘢痕 毛发 其他 淋 巴 结：未及 肿大 眼耳鼻喉：正常 异常 心 脏：正常 异常 肺 脏：正常 异常 腹 部：正常 异常 脊 柱：正常 异常 四 肢：正常 异常 性征发育：正常 异常 其 他： 神 经 系 统 检 查 检查合作情况：合作 欠合作 不合作 神 志：清醒 烦躁 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 精神状况：正常 情感反应 定时定向 计算力 记忆力 幻觉 其他 语 言：正常 失语 运动性 感觉性 命名性 混合性 小脑语言 其他 姿态及步态： 头 颅：正常 增大（头围 cm） 头皮异常 强迫头位 左侧卧 右侧卧 膝胸卧位 破壶音 听诊 脑膜刺激征：颈抵抗 Kerning征 颅神经： I．嗅觉：正常 迟钝（ 左 右） 消失（ 左 右） Ⅱ．视力：左 右 视野：正常 缺损（双颞侧 同向性 左、右 其他） 眼底：左 右 眼底检查结果： Ⅲ．Ⅳ．Ⅵ：眼睑下垂 无 有（左 右） 眼球凸出 无 有（左 右） 眼球陷入 无 有（左 右） 瞳孔 直径（mm） 形状 直接光反应 间接光反应 调节反应 左 右 （灵敏 + + 迟钝 + 丧失 ○） 眼姿：正常 斜视 眼球分离 同向凝视 无 有（左 右） 眼球震颤：水平 垂直 旋转 眼球浮动 眼球运动 复视 Ⅴ．面部感觉： 正常 异常（左 右 第 支） 角膜反射： 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右） 张口：正常 偏斜（向 ） 咀嚼肌 萎缩 无力（左 右） Ⅶ．面瘫：中枢性 无 有（轻 重 左 右） 面肌抽搐 无 有（左 有） 周围性 无 有（不全 完全 左 右） 味觉 Ⅷ．韦伯实验 林尼实验 气导 骨导（左 右） 骨导 气导（左 右） 前庭功能检查： Ⅸ．Ⅹ．发音 正常 嘶哑 构音不良 吞咽 正常 发呛 不能 软腭及悬雍垂 居中 偏左 偏右 咽反射 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右） Ⅺ．耸肩 胸锁乳突肌萎缩 无 有（左 右） 转颈无力 无 有（左 右） Ⅻ．舌在口中位置 伸舌偏向 居中 左 右 舌肌萎缩 无 有（左 右） 舌肌震颤 舌肌纤颤 感觉系统： 感觉异常分布图 肌力（0~V）：左上肢 左下肢 右上肢 右下肢 近端 近端 近端 近端 反射：（阵挛 + + + + 亢进 + + + 正常 + + 减退 + 消失 -）  浅反射 腹壁反射：上 中 下 足跖反射 提睾反射 肛门反射 左 右 深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 溪涧 跟腱 阵挛 左 右  病理反射 巴彬斯奇征 查多克征 霍夫曼征 其