迎评刘宏.pptVIP

迎医院等级评审最后冲刺阶段的注意事项------医院感染管理部分 济宁医学院附属医院 院感办主任 主任医师 刘 宏 2012.10.28 一、较为普遍存在的问题： 主管职能部门是否对科室各项工作要求的落实情况有监管、评价、对存在的问题与缺陷有改进措施并进行效果评价 是否按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）全面开展监测---抗菌药物监测、新生儿病房目标监测…… 二、应急措施 针对评价条款要求查缺补漏 三、需要特别重视的问题 核心条款的工作要求 4.19.3.2★ 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制并实施---相关项目的目标性检测 3.4.2.1★ 医护人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 3.6.2.1★ 严格执行“危机值”报告制度与流程 多重耐药菌的管理 四、部分经验共享 4.19.3.1医院感染监测－－基本工作 每月医院感染综合监测报告 每月手术部位感染监测报告　 每月成人重症监护室医院感染监测报告　 每月新生儿重症监护室医院感染监测报告　 每月抗菌药物临床使用调查 全院季度细菌培养及药敏分析报告　 ICU半年细菌培养及药敏分析报告　 《监测信息》 －－医院感染监测★ ICU目标性监测－亮点 全院8个ICU三年共监测病例13295例，采取医院感染监控医生、监控护士、院感专职人员共同参与的方式进行。2009年资料 ICU医院感染风险评估 －－医院感染监测★ 手术部位监测－亮点 2002年利用信息系统“手术切口分类感染统计” 2009年开始高风险手术科室手术部位感染监测 2009.12按WS/T312-2009 进行手术部位感染监测 4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染 监测信息。 【A】 将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。 有促进医院感染管理水平提高的具体措施 4.20.3.3医院感染暴发报告 有医院感染暴发的信息核查机制 医院感染不良事件的报告制度、处置流程、督导落实并持续改进、进行效果评价 手卫生持续改进 【目标】手卫生依从率≥95%；洗手方法正确率≥95%， 【措施】 ⑴完善各临床科室手卫生设施：洗手池旁配备一次性干手纸；每辆治疗车、病历车增加速干手消毒剂；医务人员在工作服口袋里存放小瓶速干手消毒剂，使之随时都可进行手卫生。 ⑵进行手卫生耗材消耗量核算：手卫生主要相关物品有洗手液、干手纸及快速手消毒剂的消耗量核算，分科室对比，进行公示。 ⑶加强培训：对全院《医务人员手卫生规范》执行解读。进一步提高临床医务人员手卫生意识。 ⑷明确责任：“提高医务人员手卫生依从性的管理规定【2011】19号” ⑸与奖惩挂钩：一人未及时洗手扣3分；一人洗手不正确扣1分；其它一项不合格扣2分。 【改进效果】11月全院手卫生调查数据显示，普通病房手卫生依从性提高到96.7%，六步洗手法正确率提高到98.5%；重症监护室手卫生依从性提高到97.3%，六步洗手法正确率提高98.7%，改进明显。 多重耐药菌管理------是检查的重点 卫办医发〔2008〕130号“卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知” 卫办医政发〔2011〕5号“卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 ” 4.19.5.1有MDR管理规范与程序、监管改进 基础工作： 1、建立MDR医院感染控制管理规章制度 2、科室落实制度措施（手卫生、消毒隔离、环境保洁等） 3、利用信息系统进行MDR监测、预警 4、MDR登记、报告流程 5、职能部门的检查　 －－耐药菌管理措施落实★ 实地查看 1、标识（监测的耐药菌有哪些？） 2、制度落实 3、工作流程合理 4、接触隔离措施 5、清洁消毒措施 6、科室人员知晓情况 7、抗菌药物合理应用 8、手卫生 4.19.5.2多部门共同对与MDR 管理合作机制 基础工作－－亮点 1、微生物室：每季度 公布全院及ICU细菌耐药监测信息； 抗菌药物敏感性报告； 检出前五位的医院感染病原菌名称及相关信息公布。 2、药学室：抗菌药物应用趋势分析 3、院感办：牵头每季度召开多部门MDR管理联席会议 4、临床科室：提出建议，存在问题，持续改进 4.19.5.3有预防MDR 感染培训 基础工作－－亮点 请院内、院外微生物及抗菌药物专家，对临床医务人员、微生物室人员进行MDR知识培训； 重点科室人员预防措施的培训； 对培训效果追踪总结（查落实、提问） －－院感办质量控制流程 －－科室质量改进步聚 五、迎评与参加评审的工作经验分享 适度主动介绍，尽力展示工作亮点