心肌梗死后患者行非心脏手术的麻醉.ppt

主要内容 心肌梗死的概念及诊断 心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉术前评估 心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉管理 一、心肌梗死 心肌梗死（myocardial infarction, MI）是指冠状动脉闭塞，急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。 临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸甘油类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。 心肌梗死急性期，由于心肌受到严重损伤，心肌的电活动和机械活动均处于不稳定状态，所以病情容易发生突变，甚至猝死。 心肌梗死的过程是复杂的，动物试验表明有些心肌细胞在冠状动脉完全阻塞后20min内死亡，60min后才发生广泛心肌坏死。 大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心肌梗死。 早期心肌梗死的死亡率与心肌梗死面积大小和由此引起的心功能不全的程度有关。 心肌梗死在显微镜下可见心肌灶性坏死，而后累及大片心肌，发病后6小时出现中性白细胞浸润。发生一周后在梗死心肌组织中有肉芽长入，开始修复，并逐渐纤维化，6~8周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。病变处心肌收缩无力或不收缩，使心功能下降。 急性心肌梗死的诊断 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。 急性心肌梗死的诊断 1. 心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高和（或）降低超过参考值上限(URL)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一： 缺血症状； ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞（LBBB）]； ECG提示病理性Q波形成； 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 急性心肌梗死的诊断 2. 突发心源性死亡（包括心脏停博），通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和（或）经冠状动脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 急性心肌梗死的诊断 3. 基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围术期心肌坏死；心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 急性心肌梗死的诊断 4. 基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值得5倍，同时合并下述一项：新发病理性Q波；新发LBBB；冠状动脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 急性心肌梗死的诊断 5. 病理发现急性心肌梗死。 陈旧性心肌梗死的诊断 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧 性心肌梗死 陈旧性心肌梗死的诊断 1. 新出现的病理性Q波（伴或不伴症状）。 2. 影像学证据显示局部存活心肌丢失（变薄、无收缩），缺乏非缺血性原因。 3. 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。 二、心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉术前评估 术前对病情的估计 围术期再发心肌梗死的危险因素 评估手段 基于术前心脏评估的围术期干预措施 围术期抗血小板治疗 围术期再发心肌梗死的危险因素 1. 心肌梗死与手术的间隔时间 近年统计表明心梗后0~3个月手术的患者，再发心梗率为5.7%，3~6个月者降至2.3%，这与目前对急性心梗后急性溶栓和支架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血流动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的患者，只要其心脏能够耐受，而且具备积极的检测手段等条件，可以耐受体腔外的急诊手术。 2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗4~6周后施行。目前的共识为，心梗6周后，心肌瘢痕形成再进行手术即较为安全。 围术期再发心肌梗死的危险因素 2. 心梗的部位 后壁心梗多因右冠状动脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常。 围术期再发心肌梗死的危险因素 3. 年龄 60岁以上者再发心梗率较高，尤以65~74岁为多见，大于70岁的冠心病患者，其围术期死亡率比非冠心病患者高10倍。 4. 手术时间和部位 短于1h的手术，再梗死率为1.9%，超过6h的手术再梗死率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗死率显著增高。 围术期再发心肌梗死的危险因素 5. 麻醉 麻醉方式、所用麻醉药物以及麻醉管理可能影响再梗死率。 6. 术中血流