探索临床路径在医保单病种付费方式中的作用.docVIP

精品论文 参考文献 探索临床路径在医保单病种付费方式中的作用 杨敏 凌传江 （新疆阿克苏地区第一人民医院医保办医务部 843000） 【摘要】目的 通过对已开展临床路径的单病种医疗费用进行比较分析，进一步了解临床路径对医保单病付费的作用。方法　对老年白内障、子宫肌瘤、卵巢囊肿、单纯剖宫产及腹股沟斜疝的医疗费用与医保定额费用进行比较分析，进一步了解影响医疗费用的有效因素，有效控制住院费用。结果　开展临床路径是实施医保单病种付费的基础。 【关键词】临床路径 单病种付费 医保定额 影响因素 【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）29-0043-02 近年来，地方社保经办机构要求定点医疗机构实行“总额预算、按月结算、弹性决算”和“疑难杂症据实付费、部分疾病单病种付费”相结合的复合式结算办法，其中，“单病种付费”的病种和费用标准经办机构和医疗机构还在协商中。我院在与社保经办机构未签订正式结算协议前，选中老年白内障、子宫肌瘤、卵巢囊肿、单纯剖宫产及腹股沟斜疝五种入临床路径病例数前五的病种在院内试运行，以测算五种单病种在保障医疗安全前提下的合理收费。 一、对象与方法 1.1医院医务部根据卫生部制订的《病种质量控制标准》[1]，汇集有经验和资质的各专业专家共同制订适合我院标准的临床路径，与医院医保物价部门依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种、该路径的最高收费额度。对该病种、该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目，测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低支付定额。 1.2由医院医保管理办公室（简称医保办）从我院HIS系统中临床路径软件中抽取2012年1月-12月起，依照临床路径诊治的老年白内障、子宫肌瘤摘除术、卵巢良性肿瘤手术及单纯剖宫产、腹股沟斜疝，共1066份病历进行费用分析，并按费用构成药品费、检查费、化验费、手术、麻醉费及特殊材料5个项目进行归类，然后???所得数据输入计算机，用Excel软件进行处理分析。 1.3医疗费用情况：根据数据测算出定额差，判断医院是否处于赔付状态。 二、结果 表1 五种病种运行情况 病种 病例数（例） 平均住院费用（元） 定额（元） 定额差比（%） 单纯剖宫产 532 4868 5000 -3 子宫肌瘤摘除术 226 9870 10000 -1 老年白内障 174 5281 4000 32 卵巢良性肿瘤手术 83 8068 8200 -2 腹股沟斜疝 51 3846 3500 10 见表1。数据统计显示，五个病种三个发生费用超出现医保办规定定额，且盈负参差不齐。其中，老年性白内障超出医保定额最高，例均超出1281元，定额差比为32％；腹股沟斜疝均次费用与医保定额趋于接近，超出医保定额340元，定额差比为10％。若按照医保单病种定额结算管理规定，超出定额部分由医院承担，依目前结算情况，在不考虑实际成本的情况下，医院则处于赔付状态。 三