18项医疗质量安全核心制度(2017年版).docVIP

重庆三峡中心医院 18项医疗质量安全核心制度（2017年版） 一、首诊负责制 （一）患者首先就诊的医院为首诊医院，科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，科室值班医师为首次接诊医师，须及时对患者接诊，并进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 （二）诊断为非本科疾病，需及时请他科会诊。若属危重抢救患者，首诊医师应及时依照现有医疗条件积极抢救患者，同时向上级医师汇报。任何科室、任何医师不得以任何理由推诿患者。 （三）被邀请会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须书面交待。 （四）首诊医师请他科会诊前必须先经本科上级医师查看患者并同意；若会诊医师对本科室疾病不能及时诊断及处理，应及时请示上级医师。 （五）两科意见不一致时，须分别请示本科上级医师或本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊科室主任负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 （六）复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责牵头诊治，相关关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，分别进行相应的处理并及时做好病历记录。 （七）首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转科、转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师查看病情，决定是否可以转诊，并评估转诊风险，须作好病情告知和沟通。经治医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收科室、医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 （八）首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 （九）凡在接诊、诊治、抢救病人或转诊过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级医师查房制度 （一）医院实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度，严格执行原卫生部《三级医师查房规范》。 （二）主任（副主任）医师查房，应有主治医生、住院医师、护士和有关人员参加，主任（副主任）医师查房每周１—２次。主治医师查房每日一次。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 （三）三级医师负责制度体现在查房、手术、急诊、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理，对危重患者，住院医师应详细记录上级医师查房内容并认真执行。 （四）查房前下级医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （五）查房的内容： 1.主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。在国家法定节假日，必须有副主任医师以上职称医师进行查房。 2.主治医生查房，要求对所分管病人进行系统查房。检查病历并纠正其中的错误记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。同时做好实习、规培、进修医师的带教工作。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点查房与讨论；疑难危重症病例或者特殊病例，应及时向科主任汇报。如病情发生变化，应随喊随到，提出切实有效的处理措施。 3.住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；检查患者饮食情况；征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。疑难危重症病例或者特殊病例，应及时向上级医师汇报。做好上级医师查房前的各项准备、病史汇报。做好实习医师的带教工作。 （六）院领导以及行政职能部门负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，督查临床科室三级医师查房制度的落实情况，检查、了解患者诊疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 三、会诊制度 （一）急诊会诊 紧急会诊由申请会诊科室医师电话通知会诊科室，并同时报告本科室上级医师。会诊科室接到急会诊电话后应派医师于10分钟内到达，病情复杂、疑难应请示二线值班医师。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。 （二）科内会诊 科内会诊由科主任或总住院医师负责组织，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病史、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 （三）科间会诊 凡门诊就诊3次以上或住院3日不能确诊的病例及合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请相关专科医师会诊。由经治