综合监督检查表.docVIP

附件1 医疗机构综合监督检查表一 （依法执业1—机构） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目 有效期内 按期校验 《医疗机构执业许可证》 是□ 否□ 是□ 否□ 《放射诊疗许可证》 是□ 否□ 是□ 否□ 《母婴保健技术服务执业许可证》 未开展 □ 是□ 否□ 是□ 否□ 《大型医用设备配置许可证》 未配置 □ 是□ 否□ 《医疗机构制剂许可证》 无院内制剂 □ 是□ 否□ 是□ 否□ 医疗美容技术服务 无诊疗科目 是□ 否□ 医务人员资质符合相关要求 是□ 否□ 医用材料是否索证齐全 是□ 否□ 医疗广告 发布医疗广告 是□ 否□ 取得《医疗广告审查证明》 是□ 否□ 在广告中标注医疗机构名称 是□ 否□ 超范围开展诊疗活动 是□ 否□ 科室或者房屋对外承包、出租 是□ 否□ 备注：1.检查项目在相应的“是”或“否” □内化“√”； 2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件2 医疗机构综合监督检查表二 （依法执业2—医护人员） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 姓 名 医师资格证书 助理医师 单独执业 医师执业证书 按照注册的执业地点、范围类别执业 执业地点与注册地点不一致 执业范围与注册范围不一致 执业类别与注册类别不一致 整体合格比例 -- -- -- -- -- -- -- -- 小 计 护士执业情况登记表 姓 名 护士资格证书 按期注册 注册地点与执业一致 整体合格比例 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 小 计 备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”； 2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。 陪同人： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件3 医疗机构综合监督检查表三 （依法执业3—临床用血） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 成立输血管理委员会 是□ 否□ 临床用血相关制度和落实 是□ 否□ 输血科（血库） 独立设置 是□ 否□ 从事交叉 配血人员数 名 持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》 名 专用储血冰箱、冰柜 台 储血设施 每周消毒一次 是□ 否□ 储血设施 每月空气培养一次 是□ 否□ 落实交叉配血试验相互核对、复核 是□ 否□ 用血 科室 病 案 号 用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项齐全 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 输血同意书 有患者或家属签字 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 有医师签字及时间 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件4 医疗机构综合监督检查表四 （治理过度医疗及医疗服务质量管理） 单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目 检查内容 检查结果（上季度） 医生 “四排队” 药品使用总量排队 是□ 否□ 分析评估□ 抗生素使用比例排队 是□