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从实务分析如何确定医疗损害中的因果关系和参与度 从实务分析如何确定医疗损害中的因果关系和参与度　 [ 2011-5-10 9:37:00 | By: 刘晔律师 ] 作者：刘晔律师 医疗损害赔偿中的因果关系和参与度一直是医疗诉讼中的审理难点。如果说因果关系尚能通过司法鉴定大部分得到解决，那么医疗过错在损害后果中的原因力或参与度，则经常由于鉴定结论语焉不详或用词抽象而成为法庭审理中的焦点，也成为当事人不服判决的主要原因。 由于医疗诉讼的专业性，法庭在考察医疗过错和损害后果的因果关系及参与度时几乎百分之百参考鉴定结论，而鉴定结论在对医疗损害作事实上的因果关系和参与度评判时往往使用极为晦涩的医学专业术语。为了正确将鉴定结论中的关于因果关系和参与度的事实描述翻译为法言法语（即法律上的因果关系及参与度评价），首先必须建立符合现行法律规定的关于医疗损害的因果关系和参与度理论，以便进行法律推论时不违法；其次还应当对鉴定结论中的专业术语有所了解，以便适用鉴定结论时不违反事实。 如何理解鉴定结论中的专业术语，这涉及到审判人员的医学专业知识，这是一个很宏大的课题，在目前司法实践尚不能大面积提高审判人员的医学知识的情况下，本文主要涉及在实务中如何根据因果关系和参与度的理论从法律上来分析鉴定结论。 一、我国在医疗损害赔偿中已经建立相当因果关系理论。 理论界对我国法律关于医疗损害的因果关系的理论众说纷纭，包括相当因果关系说、必要因果关系说、直接因果关系论、根本因果关系说、疫学因果关系说、概然性因果关系说、概率论因果关系说、事实因果关系说等等。 在实务中探讨医疗损害中的因果关系理论，不能离开法律的规定。我国关于医疗损害的立法大致有三个阶段。 一是1988年生效的《医疗事故处理办法》，该法第二条规定：“本办法所称医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”该法确立了直接因果关系理论，意味只有损害后果是医疗过失直接造成的，才能赔偿。 二是2002年生效的《医疗事故处理条例》，该法第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故》”。该法拚弃了《医疗事故处理办法》中的“直接”二字，这说明我国已从2002年起在医疗损害中确定了相当因果关系理论，即损害后果不必非要由医疗过失直接造成才能获得赔偿。间接造成损害后果亦构成侵权。 三是2010年生效的《侵权责任法》，该法第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该法未对医疗损害的因果关系专门规定，而是采用了侵权责任法的一般因果关系理论，即第六条规定的“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”结合《医疗事故处理条例》第二条规定，我国关于医疗损害因果关系的理论基础显然是相当因果关系说。 既然是相当因果关系理论，其推论原则必然符合“若无，则不发生；有，且发生”的基本逻辑规律，即如果没有该医疗过错，则损害不发生；现有该医疗过失，且损害确实发生了，则该项医疗过失与损害后果存在因果关系。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的知识经验和认识水平,去追求所谓“直接的、客观的、本质的必然联系”,只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性。 综上，在司法实践中，根据鉴定结论评价医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系时，必须遵循相当因果关系理论。在鉴定结论对因果关系的评价不明确时，应当按照相当因果关系理论进行法律推理。（至于鉴定结论对因果关系未作评价，须根据因果关系举证责任进行法律推定时，这涉及到直接根据举证责任对因果关系进行推定，比较容易掌握，不在本文讨论） 案例1、 患者因肺部疾患使用呼吸机，后患者恢复自主呼吸且呼吸平稳，医方决定拔管试脱机。但医方两次拔除气管插管时均选择了不适宜的时机（一是选择了晚上拔管，二是拔管时患者正好呼吸不太好），结果两次试脱机均失败且加重了呼吸困难，后患者不得不长期带管使用呼吸机并发生了呼吸机相关性肺炎而死亡，鉴定结论认为医方选择拔管时机有过失，但又认为患者系拔管后两个月才死亡，且未进行尸体解剖，故医疗过失与死亡无直接因果关系。法院最后判决认为医疗过多失与死亡无因果关系，驳回原告诉请。 显然这是一个错误的判决，根据相当因果关系理论，虽然患者最终死亡不是由错误拔管直接导致，但如无拔管的医疗过失，则患者不至于长期使用呼吸机，也不至于因长期使用呼吸机而导致呼吸机相关性肺炎并死亡，故医疗过失与死亡显然存在相当因果关系，医方应当承担赔偿责任。遗憾的是，法院错误解读鉴定结论，未根据相当因果关系理论确定赔偿责任。 案例2、患者因听神经瘤而行肿瘤