支气管哮喘重度急性发作的诊断.docVIP

精品论文 参考文献 支气管哮喘重度急性发作的诊断 孟凡茹 (大兴安岭地区松岭区疾病预防控制中心 165012) 【摘要】 目的 讨论支气管哮喘重度急性发作的诊断。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论　结合症状、体征，诊断哮喘急性发作并不困难。 【关键词】 支气管哮喘重度急性发作 诊断 1.临床表现 危重症哮喘在临床上呈极度的呼气性呼吸困难甚至呼吸窘迫，呼气浅、呼气长而费力，呼吸频率常gt;30次/分，高枕或端坐呼吸，俯肩耸背，大汗淋漓，面色苍白或发绀，焦虑、烦躁，甚至出现意识模糊甚至昏迷。根据患者说话的困难程度可大致判断哮喘急性发作的严重程度，说话无明显的困难、语句无中断为轻度，说话费力、常有中断为中度，只能说简单的句子为重度，只能发单词甚或完全不能说话为极重度。 体格检查，双肺可闻及广泛的高调哮鸣音，且随病情加重而增加，但在极重度的患者，由于气道闭锁和严重的呼吸肌疲劳，哮鸣音可减弱甚至消失，称之为“沉默胸”，是病情危重的标志。出现沉默胸的另一种可能是合并自发性气胸。胸廓呈过度充气状态，胸锁乳突肌等辅助呼吸肌参与呼吸运动，可出现鼻翼扇动、三凹征等。由于胸腔压力的改变影响静脉回流，可出现吸气时收缩压下降和奇脉，但在危重的患者奇脉反而消失。由于呼吸肌特别是膈肌疲劳，可出现吸气时腹部反而凹陷，称之为胸腹矛盾呼吸。 2.临床类型 2.1缓慢的重度发作 大多数重症哮喘发生于那些严重的、控制不良的患者，其症状在数日内逐渐恶化。相关的因素包括：重度哮喘患者通常肺功能的基础水平较低，且对抗炎治疗的反应性相对较差；这类患者通常对呼吸困难的感知能力受损，无法感知自身症状的恶化；这类哮喘患者通常都有心理社会障碍或抑郁情绪，常有否认病情的倾向，依从性较差，不能坚持治疗和自我管理是其频繁急性发作的主要原因。 2.2突发性重度发作 某些患者的症状可能会在短期进展为重度哮喘发作，在数分钟或数小时内发展为呼吸衰竭。这种发作通常发生在哮喘控制不良伴每日峰流速大幅变异的背景上，但也可见于临床症状稳定的患者。 2.3致死性哮喘 部分哮喘患者在急性加重期间可能死于哮喘的危险性增高，此类患者一般称为致死性哮喘或濒于致死性哮喘。此类患者具有以下特征：发作过一次需要插管的呼吸衰竭；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作；在长期使用口服皮质激素的情况下仍有两次或以上住院治疗；有两次哮喘时伴发纵隔积气或气胸。而以下患者死于哮喘的危险性更大：在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医，以前有突然性的发作或伴有低氧血症，高碳酸血症，非常低的峰流速，需要收入重症监护病房，以及需要使用三类或以上哮喘治疗措施的患者。虽然还不清楚过度使用beta;激动剂只是哮喘严重程度的标志，还是其本身就增加死亡的危险性，但公认每月使用两瓶以上beta;激动剂，可使因哮喘死亡或濒临死亡的危险性显著上升。其他因素，如心理障碍，特别是抑郁，也会增加哮喘死亡的危险。如前所述，所谓“低感知者”死于哮喘的风险更高，即患者对气流阻塞的感知能力差异很大，那些对气道狭窄所造成的不适感觉最少的患者，更可能引起死亡。因为残存的呼吸能力所剩无几之前，他们意识不到自己需要治疗。在致死性哮喘中比较特殊的有：突发致死性哮喘，这些患者的气道中并无痰栓形成，提示以极度的平滑肌痉挛占优势，而在缓慢发作加重的患者，则以广泛的黏膜炎症为主。其他突发型患者可能还有气道的急性水肿，可能与食物过敏症有关。急性窒息性哮喘：致死性哮喘中有少数患者可能会出乎意料地突然发生重度哮喘发作，其特征为急骤发生反应性低下的症状，在数分钟或数小时内发展为呼吸衰竭，又称为超急性哮喘或急性窒息性哮喘，主要见于支气管反应性很高的青年男性。这类患者通常在发作前并无哮喘控制不良的病史，在休息时并无显著的气流阻塞。这一类患者可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展至严重的状态，出现非常严重的呼吸功能不全，患者可能在见到医生之前，在向医院转运的途中或刚到达医院时，发生严重的呼吸功能不全或呼吸停止。 2.4脆性哮喘 1977年首次提出“脆性哮喘”的概念，此类哮喘患者的主要病理生理指标如用力呼气容积，或峰流速呈现大幅度的波动。总的来说脆性哮喘极为罕见。此外亦尚不清楚脆性哮喘与其他类型的哮喘患者是否存在不同的发病机制。 其发生机制与下述因素有关：气道水肿、神经反射、类固醇激素反应性低下或吸收不良。 2.5流行性哮喘 在世界各地均有大规模哮喘急性发作的记录，称之为哮喘暴发或流行性哮喘，如果在短期内大量的哮