神经梅毒-广西皮肤病防治研究所.ppt

神经梅毒的分型 B E C D A 无症状神经梅毒 脑脊膜梅毒 脑膜血管梅毒 树胶样肿性 神经梅毒 脑实质梅毒 无症状神经梅毒 仅有脑脊液的改变而无临床症状 神经梅毒中常见的类型 脑脊膜梅毒 临床表现为脑膜炎和脑脊膜炎的症状体征： 发热 颅高压的症状 头痛、恶心、呕吐、颈项强直，克氏征阳性 颅神经麻痹，眼球运动障碍，面部感觉异常等 脊髓神经相应节段放射痛、感觉异常、腱反射消失等 脑膜血管梅毒 组织病理改变即血管炎的表现 临床上类似与脑卒中和脊髓炎的表现， 眩晕或晕厥、癫疴发作、失语、人格改变、偏瘫等 截瘫、大小便失禁等 脑实质梅毒 男性多见，呈进行性发展且一般不可逆 麻痹性痴呆：广泛的皮层实质的损害，引起神经和精神症状 神经症状包括失语、失写、癫痴发作、偏瘫、感觉障碍禁等。 精神症状包括情绪异常（躁狂、抑郁、情绪调节障碍）、妄想，以及 智力减退、人格改变等，可发展至痴呆 脊髓痨：脊神经后根及脊髓后索发生变性 相应神经节段感觉异常，触痛觉及温度觉障碍，腱反射减异常，尿潴留等 视神经萎缩：畏光，视野缺损，进行性视力下降 树胶样肿性神经梅毒 罕见 临床表现类似与中枢或脊髓占位性病变 神经梅毒的诊断 仍未找到“金标准” 美国CDC性病指南中提出单一检查无法用来诊断神经梅毒 目前的诊断标准 1 梅毒毒血清学检查阳性 2 脑脊液VDRL试验阳性可伴有或不伴有临床表现 3 脑脊液细胞计数或蛋白定量检测异常：白细胞数≥10xl0^6／L，蛋白定量500mg／L，且除外其他神经系统疾病 脑脊液细胞计数是疗效观察的敏感指标 脑脊液VDRL试验是脑脊液的标准血清试验，其结果阳性可以诊断神经梅毒 脑脊液FTA-ABS试验敏感性很高，试验阴性即可排除神经梅毒 神经梅毒的影像学 神经梅毒的影像学表现一般没有特异性 三分之二的神经梅毒病人可以有正常的CT，MRI和/或血管造影,PET 作为无创性检查在随访疗效时可能有一定价值 建议对下列梅毒患者适时进行腰穿,做脑脊液的梅毒螺旋体及相关检查：①隐性梅毒，病程 ≥1年，尤其是梅毒血清快速反应素试验 RPR 滴度在 1∶8以上; ②胎传梅毒; ③出现血清固定、血清抵抗或血清复发,尤其是行非青霉素制剂治疗者; ④出现临床复发; ⑤合并 HIV + ; ⑥合并出现视神经、听神经等颅神经损害或其他难以解释的神经、精神表现; ⑦合并神经系统以外的晚期梅毒改变; ⑧血清梅毒螺旋体测定TPHA 滴度在 1∶2560以上; ⑨梅毒患者出现局灶性脑血流低灌注 。 建议对下列神经科患者做血清和或脑脊液梅毒螺旋体及相关检查: ①年轻人出现脑卒中,而无脑血管畸形、高血压和系统性红斑狼疮; ②有多个性伴史; ③出现可疑的梅毒性皮疹; ④其临床表现难以用细菌、病毒及真菌等病原体感染解释; ⑤影像学检查CT、MRI 提示颅内有周围水肿圈显著的炎症性占位性改变。 神经梅毒的治疗-首选方案 1 水剂青霉素G，1 800～2 400 万u 静脉滴注（300 万～400 万Uu，每4h 1 次），连续10～14d。 继以苄星青霉素G，每周240 万uU，肌内注射，共3 次 2 普鲁卡因青霉素G，240 万Uu/d，分次肌内注射， 同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d必要时，继以苄星青霉素G，每周240 万Uu，肌内注射，共3 次 应住院治疗。为避免吉赫氏反应，青霉素治疗前1天开始用强的松每次10mg，口服，每日2次，连用3天。? 神经梅毒的治疗-替代方案 头孢曲松，每日2 g，肌内注射或静脉给药，连续10~14d 青霉素过敏者用以下药物： 盐酸四环素500mg，每日4 次，连服30 d（肝、肾功能不全者禁用） 多西环素100mg，每日2 次，连服30 d；或米诺环素100mg，每日2 次，连服30 d 红霉素500mg，每日4 次，连服30 d 神经梅毒治疗后的随访 以后每6 个月检查一次，直到脑脊液变化转为正常 3 个月作一次临床、血清学及脑脊液检查 脑脊液转阴后每年复查一次，至少3 年 3 6 3 如果最初的脑脊液检查细胞数升高，则应每隔6个月进行一次脑脊液细胞计数随访，直到细胞数正常。也可随访治疗后脑脊液中蛋白和VDRL的变化；但是这两项指标的变化都比较缓慢，即使持续异常，其意义也不大。如果在治疗后6个月细胞数不下降，或者在两年后脑脊液仍未完全恢复正常，则应考虑复治。 -- * * 过去对神经梅毒的认识认为，神经梅毒只可能发生于晚期梅毒，现在的研究发现，接种梅毒螺旋体后数分钟即可在淋巴结内发现梅毒螺旋体，数小时内可随血流播散全身。在许多梅毒患者的脑脊液（CSF）中可测出梅毒螺旋体，此时可能还未来得及形成包括细胞数增高在内的CSF的异常改变，研究显示即使CFS其他方面正常，约有