内江市第六人民医院医疗质量通报.doc

2008年三季度中，医院业务副院长、医务科、“质控办”对全院临床、医技各科室的医疗质量进行了随机检查，8月份还对外一科进行了院长大查房，经综合分析后，现将检查结果通报如下：一、“十六项核心医疗制度”执行情况：????? 经过“以病人为中心，以医疗质量为主题”的医院管理年活动，通过不断持续改进，在执行核心医疗制度方面取得了一定成效，表现在广大医护人员服务宗旨的观念增强了，质量意识提高了，全院医疗秩序进入了良性循环轨道，医疗安全的形势有了好转，医疗纠纷件数有了明显下降，医院的活力得以展现，全院职工的精神面貌有了新的气象，凝聚力有所增强。1、医师首诊负责制执行情况：????? 今年以来，大多数医师能认真接诊病人，未发生推诿病人现象，能按规范要求接诊和较为及时的诊疗病人，对保障医疗完全和防止意外情况发生起到了控制作用。但个别医师对首诊负责制执行不力，险些酿成严重后果。2、各科“八大本”台帐记录较去年有了改进，多数达到了规定要求，外一科经过几次整改较前有了明显改善。3、三级医师查房制度已基本建立，多数管床医师能较认真的完成病历书写及病程记录，各科主任能坚持每周大查房一次，病程记录能及时完成。4、查对制度：各科护理组执行较好，医师组有待加强。5、病历书写与管理制度的执行情况较去年有了较明显改善。医院为加强病历规范化书写和病历管理，一年来出台了相关的规范、规定、奖罚措施共9个文件，做到了每月有质量分析通报，对不断提高我院医疗质量起到了促进作用。????? 各科对出院病历能做到及时总结和上交，注重了病历整理，页面破损和污渍现象大幅减少，内儿科的病历书写和病历整理、上交达到了规范化要求，其他科室依序为妇产科、内一科、内二科、外二科、外一科。6、药事管理工作得到了加强：医院药事管理委员会在加强对我院药事管理工作方面起到了重要作用，除定期不定期召开议事会议外，并发出药事通报，尤在控制药品比例、加强抗菌药物合理应用、加强对麻醉及精神药品的管理、 处方制度的执行等方面，逐步的达到了规范化的要求，取得了成效。7、各项影像学检查申请单如x线拍片、CT拍片、超声检查、内窥镜检查等其他书写基本达到了要求。临床检验单的申请和输血申请单能按规定要求书写，各医技科室的检查报告单较去年有了很明显的提高。检验科经过7、8两月的不断改进，各项检验单（含输血）的质量也有了提高。二、存在的缺陷及改进措施????? 在取得一定成效的同时，也暴露出在执行各项制度方面的自觉性不强，落实改进措施不到位，科室医疗质量管理力度不大、行动迟缓的问题。科室质控小组未能充分发挥作用，因此，我们在医疗质量方面确实存在着急待解决的问题，必须进一步强化管理。1、关于入院记录（含入院病历）存在如下问题：????? ⑴有执业资格的医师中有部分医师未能在病人入院后24小时内完成病历的书写，也未能在病人入院后8小时内完成首次病程记录。改进措施：加强科室管理，科主任应负督促、检查责任，责成有关医师按规定完成病历和首次病程书写。加强院质控监督检查，院质控不定时进行抽查，发现一起未能按时完病历书写、首次病程书写者，按规定以乙级病历处理。????? ⑵见习医师：必须按规定书写入院病历（通称大病历），即日起，若发现未按规定时间内完成病历书写者，扣罚科室奖金，每发现一份扣罚科室奖金30元。检查中发现：按医院规定自8月10日起见习医师开始书写入院病历，在8月27日～29日的抽查中，发现各科都有未按时完成病历书写的现象，其中有一个科室（暂不点名）自8月10日到8月26日有23名新入院病人，有12份病历未按时完成，最长入院后8天尚未完成病历书写。2、关于病程记录：少数医师不按时书写病程记录，直到病人出院时才一次性补记，外一科此种现象较严重，最长一例是30多天的病程出院时一次补记，更为不能原谅的是8月份见习医师才进入病房，其病程记录却从7月初就开始由见习医师记录。????? 病程记录中不能充分反映出病人病情变化和采取了何种处理措施，更未对病情变化进行分析，发生重要病情变化时未能与其亲属及时进行沟通，交待病情无记录，无亲属签字。????? 病程记录对进行的重要治疗措施、特殊检查、特殊或专项技术操作不记录（应专项记录的也未记录）或记录过简。????? 修改诊断未列出依据和理由。????? 入院48小时内无主治医师首次查房记录或未及时完成记录（乙级范围）????? 以上各项是扣分最多的项目，也是衡量质量标准的重要组成部分。若着力改善，将会使总体质量得以提高。3、关于主诉与现病史：????? 主诉必须体现出时间、症状或体征、部位三要素，而现病史必须围绕着主诉认真采集病史，对疾病的发生、发展变化过程进行有条理、有层次的描述，不可轻易使用“无明显诱因”等词句，因为凡疾病的发生都是有诱因、外