医学科研设计与临床循证医学（余运贤）4 诊断试验.pptVIP

* * 诊断试验研究为一个样本研究，所得灵敏度、特异性、Youden指数均为样本值，因此存在抽样误差。从样本值来推断总体值，须进行统计推断。不同方法的比较应排除抽样误差，进行统计学检验。 诊断试验评价的统计学推断 * 样本指标 标准误 可信区间 灵敏度（Se） ? 特异性（Sp） ? 粗一致性 ? Youden指数 Se±U?Sse ? Sp±U?Ssp ? CA±U?SCA ? YI±U?SYI 诊断性试验指标的参数估计 * 诊断性试验研究的假设检验 适用情况 检验假设（Ho） 计算公式 两个试验的总一致性比较 ? 两个试验的Youden指数比较 两方法总体粗一致性相等 ? 两方法总体的YI值相等 ? * 如应用血清铁蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）试验法进行铁缺乏症的 临床诊断。以骨髓涂片铁染色检查作为诊断缺铁的金标准，确诊为缺铁性贫 血50例，非缺铁性贫血78例。结果如表18-6，试比较两试验的Youden指数的 优劣。 SF和ZPP法诊断缺铁性贫血的结果 ? 金 标 准 合 计 缺 铁 非缺铁 SF(ng/ml) ＜30 47 3 50 ≥30 3 75 78 ZPP(ng/Ghb) ≥14 28 10 38 ＜14 22 68 90 合 计 50 78 128 * SF法：灵敏度=(47／50)×100%=94% 特异度=(75／78)×100%=96% Youden指数=94%+96%－1=0.90 ZPP法：灵敏度=(28／50)×100%=56% 特异度=(68／78)×100%=87% Youden指数=56%+87%－1=0.43 从Youden指数看，SF法要高于ZPP法。但这是两个样本值的差别，是由于两方法的 总体Youden指数不同，还是由于抽样误差所引起？需进行假设检验。 H0：SF法的总体Youden指数与ZPP法相同。 α=0.05，并根据公式计算如下： SF法的Youden指数方差 同理，ZPP法的方差： S2YI2=0.006361 查z 临界值表，z0.05=1.96，z＞z0.05，P＜0.05，按?＝0.05水准拒绝H0， 即SF法与ZPP法总体Youden指数不同，SF法较优。 * 5.受试者工作特征曲线（receive operator characteristic curve, ROC曲线） ROC曲线以灵敏度为纵坐标，假阳性率（1－特异度）为横坐标作图所得的曲线。该曲线反映灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。 * * ROC曲线的用途 用来决定最佳临界点; 比较两种或两种以上诊断试验的价值. * 不同诊断水平对灵敏度、特异性的影响 * 血糖水平 mg/100ml 灵敏度% 特异度% 80 100.0 1.2 90 98.6 7.3 100 97.1 25.3 110 92.9 48.4 120 88.6 68.2 130 81.4 82.4 140 74.3 91.2 150 64.3 96.1 160 55.7 98.6 170 52.9 99.6 180 50.0 99.8 190 44.3 99.8 200 37.1 100.0 不同诊断水平对灵敏度、特异性的影响 * 1. 统计学方法: 人为、无生物学基础 如数据呈正态分布： 如数据呈偏态分布：双侧：P2.5～P97.5；单侧： 0～P95或 P5 2. 危险度决定法（临床界限）：按疾病的各种危险因素的危险度决定正常值范围。如根据调查发现，尿酸在7mg/dl或以下不会发生痛风，超过这一数值发生痛风的危险性上升，如超过9.0mg/dl，则无一幸免。因此最有意义的界限值应为8.0—9.0mg/dl（相当于99%位数）。 3. 预后界限：如血压的标准 4. 实用界限：满足灵敏度、特异度和正确指数的要求 四、临床参考值（reference value）的确定 * 预测值（predicative value, PV） 阳性预测值是指试验结果阳性者患病的概率。 阴性预测值是指试验结果阴性者无病的概率 * 预测值的特点 灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。 * 影响阳性预测值的因素 1