社区慢性病管理与干预.pdfVIP

·健康管理· 社区慢性病管理与干预△ 仇华①顾健①+ 摘要针对当前国内社区慢性病的管理与干预仍存在的诸多问题，提出并总结了必要性及可行性措施。社区应规 范管理模式、实现健康教育方式的多样化，加强随访管理；在力求转变慢性病防治管理策略的基础上，加强社区卫生服 务中心对三级预防的重视。加强信息网络建设，实现社区健康管理的信息化改革，在社区和医院之间建立信息网络平 台，动态掌握居民健康状况；完善健康电子档案并充分发挥其重要作用。社区作为慢性病管理与干预的主要阵地，应 不断完善慢性病管理措施，建立健全慢性病防治服务技术，力求形成适合我国国情的慢性病管理模式，改善慢性病患 者健康状况。 关键词慢性病 管理 干预 社区 随着经济社会的发展和人们生活方式的转变以 方式指导，不能真正促进慢性病患者的健康行为。 及人口老龄化的影响，我国居民慢性病患病率不断 2．2社区卫生机构人员较少 医疗设备有限大 增加，呈现出高患病率、低治愈率的态势，严重影响 部分医护人员不能达到全科医生水平，不利于社区 了患者生活质量。慢性病不能仅仅依赖于医院治 工作的开展，其技术能力有待进一步提高；另外，由 疗，更要注重管理和干预。转变医学模式，充分发挥 于社区医疗资源投人不足，诊疗设备落后，导致居民 社区服务的优势，对增强人们预防疾病和自我保健 对社区卫生服务的不信任。 的意识、改善慢性病患者的健康状况有关键作用。 2．3慢性病的治疗缺乏整体观念尽管早就提出 我们只有在原有的管理基础上，不断完善慢性病干 医学治疗的“生物一社会一心理模式”，但不管在综 预模式，才能进一步提升管理的规范化和有效性。 合性医院还是社区卫生服务机构，责任医生对患者 仍然是头痛医头，脚痛医脚，慢性病的防治则需要医 1 慢性病的危险因素 生整体治疗口。和心理支持，为慢性病患者提供个性 当今社会生活方式的改变、生活压力以及不健 化的健康指导和干预措施。 康行为的出现，导致了慢性病发病率的迅速增加。 2．4社区服务未能给患者及时正确的督导社区 具体来说，膳食均衡的失调、运动量的减少、心理压 卫生服务机构很少能够根据病情督促患者到上级医 力过大、食品安全卫生隐患、过度吸烟饮酒都是慢性 院复诊以及调整治疗方案，导致依从性低的慢性病 病的重要行为危险因素。人们未能充分意识到这些 患者病情难以得到控制时才到医院就诊。 慢性病危险因素川，或者虽然意识到这些相关因素 2．5慢性病的防治缺少相关政策的支持¨1由于 的存在，但由于种种原因很难在日常生活中有效地 缺乏国家政策的支持，导致大量的优质资源流向综 促进自己的健康保健行为。因此，慢性病的管理和 合性大医院，社区卫生服务人力、物力的缺乏导致了 防治未能达到很好效果。 社区卫生服务机构失去了本应具有的重要功能。 2慢性病管理和干预的现状 3社区慢性病的三级预防 2．1社区管理模式不完善健康教育体系不完善 3．1慢性病患者临床分级根据患者病情，将慢性 社区卫生服务在慢病管理和干预方面，由于经验 病患者进行临床分级：(1)病情稳定；(2)急性发作； 不足未能为患者提供更系统的量化、个性化的生活 (3)严重并发症。这种分级方式有利于慢性病的预 防管理。 △基金项目：江苏省科技厅重大科技支撑项目(BE2009653)；江苏省扬 3．2社区三级预防各有侧重点一级预防重在健 州市科