ICU镇静的合理实施PPT.ppt

* 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分） 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级） 2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级） N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 —降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 * 每日唤醒时需观察的指标 基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等） 特别关注指标 （1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况 （2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系 Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410 每日唤醒的缺点 可引起应激和躁动 可引起人机不协调、高血压、心率增快等 可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或 其他装置（非计划性拔管） 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等 风 险 禁忌症 王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：614－6 * 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇静镇痛的撤离 目 的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生 方 法：镇静或镇痛药：每日按10%~25% 剂量递减 指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯 二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后 戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给 药剂量以防止发生戒断症状（B级） 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例 ICU镇静的常用药物 内科疾病患者 外科术后患者 咪达唑仑? 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml 咪达唑仑? 50mg 芬太尼0.3-0.5mg 加生理盐水至50ml ICU程序化镇静流程 根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求 —镇静目标及药物配制 ICU程序化镇静流程示例 维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量 负荷量: 每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平 —负荷量和维持量 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例 ICU镇静的常用药物 几种镇静药的药理学 镇静药 负荷剂量后的起效时间 综合的半衰期 代谢途径 活性代谢产物 安定 2-5 min 20-120 hr 去甲基化和 羟基化 有 (延迟效应) 异丙酚 1-2 min 26-32 hr 氧化 无 咪唑安定 2-5 min 3-11 hr 氧化 有 (延迟效应，特别是肾衰竭者) 劳拉西泮 5-20 min 8-15 hr 葡萄糖醛酸化 无 氟哌啶醇 3-20 min 18-54 hr 氧化 有(EPS)c *   ICU的合理镇静 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例 ICU镇静的常用药物 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002 美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节 中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗 中国实用外科杂志，2006；26:893. 镇静镇痛指南推荐 * 程序化镇静现状还不乐观 一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛