ICU的镇痛镇静---王海华PPT.ppt

镇静的评估与监测----谵妄评估 谵妄(delirium) 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变 诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低 ICU发病率高达80% 导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加 病因： 焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳或神经系统病变 不适当的镇静镇痛药应用可能加重 镇静的评估与监测----谵妄评估 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU） T 临床特征 评价指标 精神状态突然改变 患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者 时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 注意力散漫 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？ 患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。 思维无序 若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： （1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态） 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 话题 镇静的必要性 镇静的目的、意义和指征 镇静的评估与监测 常用镇静药物 镇静策略 ICU常用的镇痛/镇静药物 理想的镇静药和镇痛药 理想的镇痛药物应： 起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉 理想的镇静药物应： 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用及肝肾功能副作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂 ICU常用的镇痛药物 ¤阿片类 吗啡（morphine)：阿片类药物原型，血流动力学稳定患者首选，禁用于支气管哮喘患者。 负荷剂量：0.03~0.2mg/kg，维持剂量：1~3mg/h 芬太尼（fentanyl)：人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物，用于血流动力学不稳定、肾功能不全和无法耐受吗啡副作用的患者。 负荷量：1－3μg/kg，维持量：1－3 μg/kg/h 瑞芬太尼、舒芬太尼：新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。 杜冷丁（dolantin）:镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄有关。ICU中不推荐重复使用。 副作用：呼吸抑制，低血压，胃肠道蠕动减弱、恶心和呕吐，戒断症状。 对抗药：纳洛酮 ICU常用的镇痛药物 ¤非阿片类中枢镇痛药 曲马多（tramadol)： 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸。常用于术后轻--中度疼痛。 ¤非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚。可用于治疗轻度至中度疼痛。 ¤局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。常用于局部封闭治疗，或与阿片类合用于术后硬膜外镇痛。 镇痛也很重要！ 数钱能镇痛 ?! 金钱的象征力量 金钱提醒改变社交困惑和躯体疼痛 Psychol Sci. 2009 Jun;20(6):700-6. Epub 2009 May 5. 数钱能镇痛 ?! 丢钱加重镇痛 ?! ICU常用的镇静药物 ¤苯二氮卓类 地西泮（diazepam、安定)： 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 劳拉西泮（lorazepam、氯羟去甲安定）： 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。 负荷量：1