从循证医学看我国脑外伤诊治的发展2013-3-25PPT.ppt

DECRA的评价 DECRA：大骨瓣减压显著ICP↓ 缩短ICU时间，不降死亡和不良预后 重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术ICP上限 在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能恢复可能。 Sahuquillo J，2013 大骨瓣减压（系统复习） 20研究479病人（1995.1~2010.12），大多为非RCT ICP迅速下降，维持24~48h，伴CPP↑ 8~20%病人ICP未降到目标，预后不良 上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方法等）。须进一步研究证实 ———Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012） 防止减压术后粘连 回顾性研究62例，2007~2011 包括外伤、中风、蛛血。单侧56，余为双侧 应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键膜、颞肌等粘连 Oladunjoye AO，2013 ICP监测必要吗？ 重度脑外伤用ICP监测与仅用CT和临床观察无差别（生存、神经和认知功能） ———Chesnut R等（NEJM，2012） 在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用 ———Ropper A（主编评语） 无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT和临床观察更好。（华山） 值班医生 神经外科医生与交通伤 美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡（10万）226，医生274/10万 未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（P0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少1.01死亡（P0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03（P=0.007） Desai A等 2012 出院 费用 Hu J etal Trauma 2008 再教育 神经外科专科医生培养和检查 再教育 学术交流 WHO神经科学培训中心（上海、北京） 国际交流 Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital 指南可以改善TBI病人的预后 指南只是框架，需结合每个病人具体情况和医生医院的情况进行个体化治疗 – Elf, Critical Care Medicine, 2004 ? Decreasing mortality, increasing favorable outcomes – Palmer, J Trauma, 2001 ? Following AANS “Guidelines” led to improved outcomes TBI指南 主题 Level I Level II Level III 血压与氧合 - √ √ 高渗性治疗 - √ √ 预防性低温 - - √ 感染预防 - √ √ 深静脉血栓预防 - - √ ICP监测指征 - √ √ ICP监测技术 ICP阈值 - √ √ CPP阈值 - √ √ 脑氧监测及其阈值 - - √ 麻醉剂，镇痛剂和镇静剂 - √ 营养 - √ 癫痫预防△ - √ 过度通气△ - √ √ 类固醇△ √ - - 2007年颅脑损伤治疗指南 (2012日本脑外伤指南2006年第二版英译) 早期亚低温 N Engl J Med 2001, 344:556（亚低温对急性TBI无效） Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亚低温） JNS 2012,117:714（早期亚低温对血肿开颅者有效） 上两研究比较亚低温与非亚低温TBI，均未见亚低温有效。事后对二研究亚组分析，发现血肿开颅在1.5h内达35℃并维持48h者比1.5h内未达35℃者不良预后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009） Post hoc分析！ Clifton GL等 止血药应用 系统复习：RCT 2010-6 以前 氨甲环酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人 结果：TXA减少死亡风险10%（RR，0.9,95%CI 0.85~0.97，P=0.0035），早期（≤3h）比后期给药更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因资料不全未分析 Roberts I，2012 医改 低水平广覆盖 上海神经外科临床医学中心 复旦大学上海医学院华山医院神经外科 周良辅 从循证医学看我国脑外伤诊治的发展 无古无今 －－庄子(369-286BC) What is past is prologue(温故知新) －－莎士比亚(1611) 历史背景 远古期（BC7000-3000） 中国 南美洲 Hippocrates(460-370BC) 华佗(2AD) 1950’~1970’ 沈阳、北京等地相继成立神经外科 段国升 涂通