佛山市医疗服务协议解读PPT.ppt

佛山市医疗服务协议（2014版）解读 (2014年9月25日） 主要内容 基本医疗保险部分 1 生育保险部分 2 基本医疗保险部分 总原则： 可操作性强 增加甲乙双方的权利和义务 突出医疗保险管理重点 原则一：可操作性强 结算标准不在协议中明确，协议两年一签，年度考核每年一考； 删除门诊特定病种专用处方、特殊检查项目内审制度、植入类医疗器械内审制度等； 取消考核指标章节。 原则三：突出医疗保险管理重点 意外伤害住院： 详细记录受伤时间、地点及经过，病史一经记录不得因参保患者报销问题对病历进行修改、伪造； 乙方在医保系统中办理特殊就医登记手续，并指引参保人办理意外伤害审核手续； 甲方一般在8个工作日内完成审批手续，特殊情况最长审批时限为3个月； 参保人因违法犯罪或自杀、自残导致的意外伤害也按上述流程办理审核手续，审核通过的，纳入医保报销范围。 原则三：突出医疗保险管理重点 15日内再次入院审批流程： 乙方将符合条件的15日内再次入院的参保人信息填写《佛山市基本医疗保险参保人15日内再次入院审核表》，并录入医保系统； 乙方需在参保人再次住院出院结算的次月10日前向甲方提出申请，否则再次住院的人次及医保报销金额不予统计入月度结算和年度清算中； 长期住院病人，90天结算一次，再次办理入院登记手续后，不需办理15 日内再次入院审批手续； 从2015年1月1日开始执行。 原则三：突出医疗保险管理重点 转诊转院： 乙方为符合转诊转院条件的参保人填写《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》，并录入医保系统后，指引参保人到参保所在地社保经办机构办理核准手续； 转院核准手续自转出医院医务部门审核之日起一个月内有效，参保人超过一个月未在转入医院办理入院手续的，须重新申请办理转院核准手续； 市内二级及以上医疗机构出具的转院备案表，社保机构方可办理核准手续。 原则三：突出医疗保险管理重点 特定门诊刷卡结算： 乙方为参保人结算门诊特定病种费用时，须通过刷社会保障卡或二代居民身份证读取信息后，方可进行现场即时结算； 无法提供社会保障卡或二代身份证的，提供其他有效证件的，乙方可在医保系统中通过特殊审批登记后，手工录入身份信息的方式办理现场即时结算； 2014年7月1日至9月30日为过渡期，10月1日开始正式全面实施。 原则三：突出医疗保险管理重点 社保登记办理： 通过病人提供的身份证明材料在医保系统中查询参保情况，提供“一窗式”服务，并入院48小时内在医保系统中进行社保登记； 对参保人每次就医（住院、门特、家床）发生的医疗费用（包括医保基金0支付的）办理现场即时结算； 医保系统7×24小时开机，系统正常运行期间，不实行现场即时结算的，每查实1例在年度考核时扣2分。 原则三：突出医疗保险管理重点 非即时结算办理： 因特殊情况不能现场即时结算的，由乙方先予以挂账，待问题解决后再予以现场即时结算； 确实不能现场即时结算的，乙方在医保系统中办理特殊就医登记（新生儿出生90天内尚未参保的除外），参保人填写《佛山市参保人特殊情况就医审核表》，交医管员核实后，由参保人带回参保所在区社保局审批并办理零星报销； 零星报销的住院（家庭病床）费用要列入月度结算和年度清算内。 原则三：突出医疗保险管理重点 违约行为（一）： 检查、治疗、用药等违反诊疗常规（1例扣1分、2分不等）； 不按物价标准收费或提供假药、劣药、过期药（1例扣1分）； 将三大目录外项目纳入目录内支付（1例扣2分）； 出院带检查、治疗、超量带药等（1例扣2分）； 引导参保人外购药品、材料等（1例扣2分）； 故意延长住院时间（1例扣2分）； 不配合医保工作，不及时、准确提供甲方要求的资料，出具虚假证明的（扣2分）； 原则三：突出医疗保险管理重点 违约行为（二）： 8、收费明细与病历、医嘱不符，拒绝医保卡刷卡消费，不如实将费用明细录入医保系统、对医保政策进行误导性、欺骗性广告等（1例扣1分、2分不等）； 9、以“出院后未满15天”或“超出定额费用”等理由拒收住院或收住院后要求参保人自费该期间的医疗费用（1例扣2分）； 10、不按要求安排病人入院、出院、转院（如挂床住院、分解住院等）（1例扣2分、4分不等）； 11、串换诊疗项目或药品，将医保系统提供给非定点医疗机构使用（暂停服务协议）； 12、虚假住院等手段骗取医保基金或组织或协助变卖使用医保基金所得药品或医用材料等（取消定点资格）。 原则三：突出医疗保险管理重点 违约责任（一）： 1至6项行为之一的，甲方每发现一例按当