冠心病教学查房PPT.ppt

教学查房（908床陈雪芹） 海安中医院九区：田华 2015-12-11 病历资料 现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。 体格检查：T:36.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg。 入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 阳性体征 心电图示： ①12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变 实验室检查： 甘油三酯:2.98mmol/L 肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L 心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变 诊断 中医诊断：胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级 高血压病2级 （ 高危） 护理评估 12月7日 现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 过敏史：无 家族史：无 心理状态：紧张 对疾病的认识：不了解 家庭关系：夫妻和睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗 Braden评分23分 Barthel评分90分 坠床跌倒危险危险因子评分1分 12月10日 Barthel评分65分 护理诊断 1P 护理措施 12月07日 1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关 预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失 1I: 1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度，40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。 6、减少或避免诱因 ：指导患者保持大便通畅，大便勿努责，晨空腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗纤维食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。 8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神 1O ：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解 护理措施 12月09日 2P:不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关 （预期目标：患者住院期间胸痛缓解，睡觉安稳 2I:1、保持病室安静，注意保暖。 2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠。 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。 4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。 12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。 护理措施 12月7日 3P:焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关 预期目标：患者3天内焦虑情绪减轻。 3I:1.安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响，尽量使患者保持平和的心态。 2.和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而缓解焦虑紧张的情绪。 3.指导患者每天听轻柔音乐 ，放松自己。 4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的信心。 3O ：12月9日患者焦虑减轻。 护理措施 12月7日 4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 4I: 1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、诱发因素、应急处理等，并请患者复述一次。 2.向患者讲解口服药物以及静脉用药的作用、副作用以及注意事项，每天询问患者的服药情况，及时解答患者的疑问 4O:12月11日患者能了解本病的相关知识，按时服药。 患者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显，无焦虑，夜间睡眠良好。 床边查体 刘老师：下面我们到病人床边进行查体。 陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。 查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。 刘老师总结：“T:36.5℃ BP130/80mmHg。舌暗红，少苔，脉细数。患者能掌握本病