加速康复治疗3PPT.ppt

美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2012 最新建议：应可能使用多模式镇痛方案 American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73 应可能使用多模式镇痛方案 ASA建议非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、Ca2+通道α-2-δ拮抗剂应作为多模式镇痛用药的一部分 除非禁忌，患者应持续应用非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚 增 强 镇 痛 效 果 减少药物 不良反应 多模式镇痛治疗目的 平衡镇痛 治疗方案 （1）术前3天 西乐葆200mg/bid （2）术前15分钟 帕瑞昔布 40mg 术后3天帕瑞昔布 40mg/bid 续惯西乐葆 200mg/bid 至出院，带药1至2周 围手术期疼痛处理主要方案 联合PCIA泵 （舒芬太尼 100μg ） 术前 术后 术中 ± 局麻药切口浸润 0.5% 罗哌卡因 20-30ml (100-150mg) 预防性镇痛：在有害刺激发生之前，阻断其向中枢神经的传导，可减弱或消除中枢神经系统痛觉敏化现象 预防性镇痛方案： 方案1：西乐葆半衰期近12小时，经5个半衰期达到稳态血药浓 度，术前3天使用达到稳态血药浓度--手术前已经存在 的疼痛记忆的控制 方案2 ：术前15分钟 帕瑞昔布 40mg，起效7-13min、镇痛维持 6-12小时--适合术前没有疼痛病人 方案解读： 选择性COX-2抑制剂半衰期较长，可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适宜于预防性镇痛 围手术期疼痛处理--NSAIDs选择 传统的非选择性NSAIDs一般不推荐用于肝切除术后镇痛 围手术期疼痛处理--NSAIDs选择 结肠癌加速康复外科临床实践 重庆市人民医院普外科 （原重庆市中山医院） 女、68岁、大便习惯改变3月 2014-4-11 入院 升结肠肿块 心电图、肝肾功能、血常规与凝血象正常 2014-4-21 腹腔镜右半结肠切除术 2014-4-28 术后第7天出院 病史介绍 结肠肿块 腹腔镜手术 回结肠血管 回结肠血管 肠系膜上血管 结局 住院时间较以往缩短 术后并发症并没有增加 病人康复时间明显减少 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。 Br J Anaesth 1997;78:606-617. 加速康复外科理念的雏形 Henrik Kehlet 肠道外科手术追求的目标 无痛 无应激 肠功能恢复 ERAS出院标准 生活能基本自理，无明显不适 疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛 能正常进食,通畅排气排便 无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线） 患者同意并希望出院 结肠切除手术病人ERAS主要策略 结肠切除ERAS临床策略 术后有效镇痛是加速康复外科的 核心内容之一 现代医学模式转变的体现 单纯医学模式--建立在解剖学和经验医学 生物－医学模式 社会—心理—生物—医学模式 治疗与关注（treatment and care） 建设无痛病房 -- 围手术期镇痛 --人文外科 目前术后镇痛是否已经达到理想状态？ * 术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分 Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218 “考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分” 多模式镇痛治疗 普通外科围手术期疼痛处理专家共识，中华普通外科杂志 2015 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.刺激 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 * Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984 George Shorten, et al. Po