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危重患者的镇痛与镇静 昆明医科大学第一附属医院 重症医学科 赵海燕 镇静镇痛有无必要！ “又动了，再加个钉子！” 面对患者谵妄、烦躁 发生谵妄 死亡率增高 并发症发生增多 住院时间延长 认知功能和认知障碍恢复不良 医疗费用增加 生理不良事件 睡眠 饮食 生理不良事件 ICU 期间身体不适 ICU环境因素 噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等) No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！ 我们成了恐怖分子 ?! 镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893· 一、危重患者的镇静 一）、危重患者镇静的目的与指征 镇静可以增加患者舒适度、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应。 镇静的应用指征 ①精神障碍的治疗； ②辅助床边诊断性操作或治疗； ③诱导患者的睡眠； ④减轻患者因焦虑不安引起的应激反应； 精神障碍的治疗 脑部器质性疾病（脑外伤、癫痫）所引起 患者本身并存的其他疾病（抑郁症、精神分裂症等）； 有一部分患者是在术后或严重外伤数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症（意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱 镇静和镇痛的危险... 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 Ramsay 评分 镇静深度 判 断 R 6 深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深 R 5 麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝 镇静 深 R 4 深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 镇静充分 R 3 镇静、对指令有反应 镇静充分 R 2 合作有定向力、安静 （人机通气协调） 镇静充分 R 1 焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机 镇静过轻 R 0 清醒、有定向力 清 醒 镇静评分 Step 1 RASS评分 得分 术语 描述 +4 攻击行为 明显的攻击行为、对工作人员构成直接的危险 +3 非常躁动不安 抓或拔除引流管或各种插管，具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0 清醒状态且平静 -1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼 /眼睛接触，≥10 sec） -2 轻度镇静状态 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（＜10 sec） -3 轻度镇静状态 声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触） -4 轻度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应 CAM-ICU Stop Checker later SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale) 7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静； 4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发 移动肢体； 1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应 常用镇静药物 理想镇静药物的特点： 对呼吸循环功能抑制轻微； 不影响其他药