危重手足口病的救治PPT.ppt

神经源性肺水肿 定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。 其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜睡 易惊 口腔疱疹皮疹发热 小贴示-神经源性肺水肿机理 肺出血时常用初调呼吸机参数 高PEEP？止血？ 压力控制 PEEP：6-15cmH2O（以不出血为前提） PIP ：20cmH2O以上 FIO2: 80-100% 出血停止后及时下调 肺水肿肺出血 一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。 大剂量甲强龙连用三天，后改为2 mg/kg，连用3-5天； 同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。 小贴示：注意事项 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作 ；? 若出血停止，可维持通气6小时不吸痰； 若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。 回到病案 于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰．血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。 呼吸机初始参数： A/C模式 压力控制， FiO2 ： 1.0， PEEP ： 11-12CmH2O ， RR ： 35bpm， PIP ： 30 CmH2O， 监测VTE ： 40ml； 上机6小时出血停止。 上机第三天 呼吸机参数： FiO2 ： 0.45， PEEP ： 7CmH2O ， RR ： 22bpm， PIP ： 20 CmH2O， 监测VTE ： 70ml； 降颅压 控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。 一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。 入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。 脱水 颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿） 20％甘露醇 2～5 ml/kg.次 q4-8h 1次 20％甘油果糖 2～5 ml/kg.次 q12h 1次 糖皮质激素 速尿 1～2 mg/kg.次 积极降颅压！！！ 小贴示：颅内高压诊断标准 主要症状 次要症状 前囟膨隆或紧张 昏睡或昏迷 瞳孔不等大或扩大 惊厥和/或四肢肌张力增高 视乳头水肿 呕吐 呼吸不规律 头痛 不明原因的血压增高 甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降 具备1项主要症状、2项次要症状可诊断 激素治疗 甲基强地松龙1-2mg/（kg·d） 氢化可的松3-5mg/（kg·d） 地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d） 冲击剂量甲基强地松龙15~30mg/kg.d 三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等） 静脉丙球 总量2g/kg 2天滴完(1g/kg.次×2d ) 1天滴完(2g/kg.次×1d) 循环受累的处理 循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。 患儿入院后持续心率增快，达180-240次分，急查心电图:室上性心动过速。 EKG 持续心率增快最高达240次/分,急查心电图示:室上性心动过速 危重手足口病伴心率增快 米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（20分钟），此后0.4-0.5ug/kg.min泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用） 注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。 手足口病伴心率增快 西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），0.02-0.03 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h 慎用洋地黄，超过8-10小时心率仍然未能下降者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！ 注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。 心率骤降的处理 心率骤降时即刻给予肾上腺素 1/10000 0.1m