危重症临床识别PPT.pptVIP

12/23/2017 * 危重症临床识别 信息 概念 国内外研究进展 各系统病情观察 介绍一种危重症评分方法 概念一 危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。 概念二 潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。 北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。 国外研究 在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。 调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。 院内急救小组 Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会； 识别危重症—临床表现＋危重症评分 我国存在的问题 凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。 对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。 如何提高这种“潜在危重病”的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。 国内危重病情分级 Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测； Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测； Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理； Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。 病情判断的意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷 危重病情的症状： 1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率 2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml) 即刻致命指征 致命—七大生命指征 呼吸：急促40次/分；不能说话 血压：低血压、高血压 体温：不升（35℃）或超高（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40 或 140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时 处理原则 先救命后治病——确保ABC 遵循危——重——轻原则 危而不显——随时观察及时救治 生命体征监测 意识—丧失及清楚程度 瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径 R—率 律 强度 P—率 律 强弱 BP—平均压 音调强弱 T— 高热39-41℃ 亚低温 32-34 ℃ SPO2第五大生命体征 危重病人与体温的关系 过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥 过低：寒战，心律失常（AVB,室颤） 降温时：平稳，严防骤降， 密切观察循环功能 加强胸部体疗，防止并发症 循环功能监测 HR与BP 休克指数：HR/SBP=0.5 心肌耗氧：HR*SBP＜12000 MAP=DBP+1/3脉压=60-100mmHg CVP 5-12cmH2O ＜5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快输液 ﹥ 12-20cmH2O 右心功能不良=前负荷过大 减慢输液 呼吸功能监测 肺泡通气量VA=70ml/s VA/Q=0.8 ﹤0.8 通气不足(无效灌注) ﹥ 0.8 灌注不足(无效通气) 氧合指数=PaO2/FiO2 (430-456) 肺损伤﹤300 ARDS ﹤200 呼吸功能监测 动脉血气分析： PH 7.35-7.45 PaO280-100mmHg ﹤80低氧﹤60呼衰 PaCO235-45mmHg ﹥45 CO2潴留﹤35 通气过度 SPO2 94-99%/吸3-5L/min 呼吸衰竭 Ⅰ型呼衰：低氧血症，PaO2﹤60mmHg Ⅱ型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症, PaCO2≥50mmHg 或伴PaO2﹤60mmHg SPO2 与PaO2对应关系 影响SPO2的因素：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光线等 神经功能监测 颅内压(ICP) 成人平卧位 正常：10-15mmHg 轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：﹥40mmHg 神经功能监测 影响因素 PaCO2降低——脑血流量少 Pa