压疮危险评估与预防PPT.ppt

指导要点 1.教会患者及家属预防压疮的措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。 五、病例分析 1病例分析一 病例摘要 患者李某某，男，71岁，于2010年4月3日因摔伤致右下肢疼痛5小时入院。患者神志清楚，留置尿管、大便正常、食欲差。入院诊断为右胫骨骨折，予以平卧抬高患肢、脱水、抗炎等对症支持治疗。 * * 压疮预报与报告表在临床的使用 骨科 邓旭 2010-10-15 主要内容 一、压疮概念的更新 二、压疮危险评估工具 三、压疮的预防 四、压疮的护理措施 五、病例分析 1、压疮基本概念更新 压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。 在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。 传统定义： 压疮又称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 2001年新加坡的概念： 由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。 2、压疮的分期 Ⅰ期压疮 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整 Ⅱ期压疮 表皮和真皮缺失，在临床上表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡 Ⅲ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织、有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明 Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全 层皮肤组织伴骨、肌腱外露， 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行 和窦道 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂 （黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或） 痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确 定真正的深度和分期。 二、压疮危险评估工具  ----- Braden评分表 美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评估压疮危险的有效工具 Braden评分表概述 美国的Braden和Bergstrom于1987年制定 包含六方面评价内容 感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力 Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮 的危险性越高评估结果判断标准： 总分≤12分，为具有压疮发生高度危险 13 ～14分有中度危险 15 ～ 16分有轻度危险 ☆ 年龄大于70岁者轻度危险标准放宽至17分 ☆ 年龄80岁以上或全身严重水肿或舒张压低 于60mmHg者列入比评估高一级别危险水平 2 适用人群 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良患者 病危、病重患者 意识不清患者 Braden评分表应用 1、评估的目的 评估患者发生压疮的所有危险因素 判断其发生危险的程度 采取相应的护理措施 提高压疮预防的有效性及护理质量 2 评估方法 一问 二视 三查 四论 五断 饮食 排泄 活动 病症 意识 痛觉 肌力 减压 措施 温度觉 潮湿度 移动力 对照 Braden表 逐项 计分 讨论 记录 结果 判断 危险性 应用流程图 所有入院 、专科患者 出院评定 ＞17分者 15-17分者 13-14分者 ≤12分者 观察 每周一次 每隔72小时 一次 每日评估、ICU患者评估结果书写护理记录上 分数为13-14每隔72小时评估一次 病情好转改或评分为 15-17分为每周一次 分数17分终止评估 病情好转改或评 分为15-17分为 每周一次 分数17分 终止评估 分数17分 终止评估 病情变化再做 评估 3 注意事项 操作前科内必须进行统一培训，力求客观、准确。 对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工。 住院期间病情加重者2h内进行Braden计分，按计分结果进行分级预防。 转接病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。 Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果