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医疗缺陷管理办法 一、医疗缺陷的定义： 医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。 二、医疗缺陷的内容 重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。 （一）医疗核心制度： 1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。 1）患者入院48小时内无主治医师查房记录； 2) 每周（副）主任医师查房少于1次； 3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求； 4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的高年资医师主持，并记录于病历中。 1）死亡病例未讨论； 2）讨论时间超过规定期限； 3）病历中缺讨论记录； 5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的高年资主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。 1）7日内未进行科内会诊或科间会诊； 2）病历中缺会诊讨论记录； 6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。 1）危重患者未进行书面交接班； 2）未坚守工作岗位，出现脱岗； 3）有事外出未告知值班人员去向（包括二线医师、值班医师去他科会诊未告知值班护士等）； 4）交接班存在漏交或漏接情况； 7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。 1）有医嘱而无检查报告单； 2）有检查报告单而无医嘱； （二）围手术期管理制度 1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由科室主任或委托的高年资医师主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容。 1）手术未进行术前讨论； 2）病历中缺术前讨论记录； 3）大手术未填写《手术审批报告单》报告医务办； 4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求； 2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。 1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字； 2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式； 3、术中及术后管理制度 1）手术标本未进行常规病理检查； 2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录； 3）术后三天内未每天记病程录； （三）病历质量管理 1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记治疗组各级医生缺陷1次： 1) 首页医疗信息未填写； 2）传染病漏报； 3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划； 4）危重病例缺（副）主任医师或科主任查房记录； 5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的（副）主任医师签名确认； 6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名； 7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单； 9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记治疗组各级医生缺陷3次。 1）死亡病例缺死亡讨论； 2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单； 3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单； 4）危重患者缺抢救记录； 5）病历记录有误导致严重差错事故； （四）医技质量管理 标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。 1、未在规定时间内发报告； 2、出现漏诊或错误报告； 3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。 三、医疗缺陷管理体系 （一）组织管理： 在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、医院办、财务室负责实施。 1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。 2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。 3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷和奖罚情况。 （二）管理模式： 1、采取制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进的管理模式，并将医疗缺陷次数记入医师执业档案，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。 2、为充分发挥科主任在科室管理中