小儿呼吸危重病与机械通气2010PPT.ppt

次要治疗 包括抗肺出血后可能发生的局部凝 血障碍，心力衰竭及酸中毒等 ；或 原发病的某些并发症如应激性溃疡 等。 图 3 局灶肺出血 图 4 弥漫肺出血 抗内窒息治疗 常规机械（CMV）通气 CMV治疗原理 ① CPPV能以一定的压力（PIP及 PEEP）将肺泡中的血液集中推向 于肺泡某一侧，以减少血性液对 TⅠ及TⅡ的覆盖与浸润，防止肺 泡萎陷，扩大血气交换面积。 ② CPPV在肺泡维持一定的正压，平衡了 肺出血时肺动脉高压与肺泡低压间的肺血 管跨壁压差距。事实上临床肺出血越严 重，机械通气所须的压力（PEEP及PIP） 也就越大。 ③在出血三因素中，肺出血主要因血管通透性增加及毛细血管破裂所致 ，CPPV通过对已破裂的肺毛细血管加以压迫，导致反应性血管收缩，血管内皮粘连，血管堵塞而起“压迫止血”作用。 CMV应用的方法 对肺出血高危儿，为能在肺出血前即使 用机械通气，可参考附表评分标准。 使用CPPV的评分标准 评分 体重（g） 肛温（℃） 血pH 呼衰类型 0 2449 36 7.25 无 1 -2449 -36 -7.25 Ⅰ 2 -1449 -30 -7.15 Ⅱ 分值≤2分者可观察；3～5分者，应即使用机械通气； ≥6分者，应用CMV的效果也不理想。 CMV参数选择 FiO2 0.6～0.8 PEEP 6～8cmH2O RR 35～45bpm PIP 25～30cmH2O I/E 1:1～1.5 FL 8～12L/min 早期每30～60min测血气1次，以作调 整呼吸机参数的依据 。 病情估计 肺出血前：MAP15cmH2O，有肺出血可能。 肺出血期间：PIP35cmH2O仍发绀，说明 肺出血严重。 肺出血期间：PIP20cmH2O 、MAP7cmH2O， PaO2正常时，说明肺出血基本控制。 撤机时间须依据肺出血情况及原发病对呼 吸的影响综合考虑 。 CMV应用疗效 CMV治疗新生儿肺出血，成功率28.6% ～58.3%。差异范围大的原因有：上机时 机，参数选择与调节，呼吸机应用熟练程 度，原发病轻重，合并症处理，肺出血病 理类型。 CMV应用注意事项（1） 呼吸频率调节 己证实两次呼吸的间歇时间越短，肺越 易受过度机械牵张，肺细胞损伤的修复 越慢，因此应在保证血气正常的情况 下，适当降低呼吸频率，以利于肺细胞 损伤的修复。 （2）呼吸机压力与潮气量调节 压力过高、潮气量过大、PEEP为零， 或高参数持续时间过长，均可引起肺 泡及肺毛细血管过度牵拉，产生不适 当机械牵张，导致肺细胞损伤。 提示在临床工作中须制定合理的保护 性机械通气茦略，即采用： ①低潮气量：VT ≤6 ml/kg 。 ②高（或最佳）PEEP ：开始为6～8 cmH2O，但可高至15 cmH2O，目的是调节平均气道压，使之达到最佳肺容量。 ③允许性高碳酸血症：维持PaCO2在 50～60mmHg水平。 ④适当的PIP：25～30 cmH2O。PIP过 高可使胸内压增高，回心血量减少， 加重心脏负荷。 但对如何选择合适的PEEP和PIP，在何 种参数下达到最佳氧合而对心肺功能 影响最小，尚不明确。 （3）吸氧浓度调节 目前越来越认识到，高浓度氧可致 OFR生成增加，损伤各种细胞包括 PVEC及TⅡ，甚或诱导细胞凋亡。 而缺氧性肺血管痉挛，是一种生理性 保护反应，使血液离开缺氧的肺泡， 以维持适宜的通气/灌流比例。过去过 于强调缺氧的损害作用而立即供高浓 度氧，忽略了低氧状态下机体对缺氧 的保护作用。 * * 小儿呼吸危重病与机械通气 危重症哮喘 表1：急性重症哮喘的临床表现 —————————————————————— 缓发持续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性别 女男 男女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛 2.粘液腺增生 2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎 3.痰栓形成 治疗反应 慢 快 ———————