改任务二：休克PPT.pptVIP

 外科休克病人的护理;休克概念;;一、休克病理生理改变;2.扩张期： （1）机制：微循环缺血缺氧、代谢产物积聚，毛细血管前松后紧。 （2）特点：只灌少流（甚至只进不出）。 （3）结果：血液淤滞、静水压增高、毛细血管通透性增加、血管内液外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量减少。;3.衰竭期： （1）机制：血管内皮受损、血液酸化、血液浓缩、血细胞聚集、血流缓慢淤滞。 （2）特点：不灌不流 （3）结果：DIC形成、继发纤溶;二、护理评估;（二）身体状况 ;2.休克期 （1）神志淡漠、反应迟钝。 （2）心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 （3）收缩压下降至12kPa(90mmHg)，脉压差继续缩小。 （4）表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 （5）估计失血量为总血容量的20％～40％。 ;3.休克晚期 （1）全身皮肤苍白，口唇、肢端发绀，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速甚至扪不清，收缩压低于70mmHg甚至测不到，少尿甚至无尿。 （2）估计失血量为总血容量的40％以上。 （3）皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 （4）出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。;（三）心理-社会状况;(四)辅助检查;关于DIC的检测 血小板计数80X109/L； 凝血酶原时间延长3s以上； 纤维蛋白原低于1.5 g／L； 3 P试验阳性； 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。 ;2.特殊监测;(2)肺毛细血管楔动压 （PCWP） 肺毛细血管楔压反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。 肺毛细血管楔压正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg) Ppcw0.8kPa（6mmHg）提示循环血容量不足。 Ppcw﹥2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。 （3）心电图的监测;三、护理诊断及合作性问题;五、护理措施 ;3．血压 （1）休克代偿期收缩压不变或略升高，脉压缩小。 （2）休克加重时血压下降，严重时血压可无法测到。 （3）若平均动脉压持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 （4）血压回升、脉压增加提示休克改善。 ;4．脉搏 （1）休克早期脉搏增快，常发生在血压下降之前。 （2）休克加重，脉搏细弱或触摸不到。 （3）休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.0～1.5有休克；严重休克时2.0。 ;5．尿量 （1）休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映肾的灌注状况。 （2）尿量少于 30～40ml／h，反映肾脏灌注不足，低于20ml / h，提示严重灌注不足。 （3）肾脏血流灌注良好，尿量超过30ml／h。 ;（二）一般护理 1.体位：平卧位或中凹卧位 2.保暖：只保暖不加热 3.吸氧: 4～6L/min或者6～8L/min 4.避免外伤与感染;(三)扩容的护理 ;血容量恢复的依据： ①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。 ②中心静脉压为12～15cmH20，或PＰＣＷ为15～18mmHg。 ③尿量维持在30ml／h以上。 ④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。;(四) 血管活性药物 ;(五)配合治疗原发病;(六)配合进行其他护理;2.全身支持疗法的护理;（4）营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克，患者组织常处于高分解代谢状态。 创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。 一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。;3.维护重要器官功能;（2）肺功能不全的防治 初期复苏，保持呼吸道通畅，同时吸氧。 在吸氧下仍有低氧血症者，应给予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。 依赖于氧供的病人，增加供氧量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。 控制肺部及体内其他感染病灶，减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。;（3）肾功能的维护 休克纠正后患者依然少尿，可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注。如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。 为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。;（七）护理中休克的预防