全民健康保险药品给付规定修正规定.docVIP

全民健康保險藥品給付規定修正規定 第1章 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system （98年 3月1日生效） 修正後給付規定 原給付規定 1.6.2. Botulinum toxin type A 1.6.2.1.Botox (91/2/1、93/1/1、94/6/1) 1. 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣： (1)限12歲以上，經區域以上（含）教學醫院之眼科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用。 (2)需符合Spasm Intensity Scale3級（含）以上，另有病歷記載病史6個月以上者可申請治療。(94/6/1) (3)每次注射最高劑量：眼瞼痙攣為每側20單位，半面痙攣為每側30單位。每年最多注射3次為原則。 (4)事前審查申請時需檢附照片以利審查。 2. 使用於局部肌張力不全症（focal dystonia） （如斜頸、書寫性痙攣、口顎部肌張力不全等） (1)限12歲以上，經區域以上（含）教學醫院之神經內科、小兒神經科或復健科專科醫師診斷為局部張力不全症之病患使用。 (2)需有病歷記載已持續以其他方式治療6個 月以上無效，且斜頸症者需符合Tsui’s rating scale for cervical dystonia分數11分（含）以上者。 (3)每次注射最高劑量：斜頸症為150單位， 書寫性痙攣及口顎部肌張力不全為70單位，且每年最多注射3次為原則 (4)事前審查申請時需檢附照片以利審查。 (5) 全身性肌張力不全症不在給付範圍。 3. 使用於腦性麻痺病患 (1)限滿2歲以上，經區域以上（含）教學醫院復健科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使用。 (2)其肢體之痙攣影響主動功能（如行走或手部動作），該肢體之痙攣程度以Modified Ashworth Scale評估為2或3級，且經藥物、復健或輔具治療至少6個月以上無效者。 (3)無固定不可逆之關節攣縮。 (4)每次注射最高劑量每公斤體重12~15單 位（總劑量不超過300單位），下肢每塊肌肉每公斤體重使用3~6單位，上肢每塊肌肉每公斤體重使用1~2單位，且每年最多注射3次。(94/6/1) (5)治療年齡（以申請日期起計）：下肢為2~10歲，上肢為2~12歲。(94/6/1) (6)事前審查申請時需檢附錄影帶或其他動態影像記錄以利審查。 (7)經外科手術治療之同肌肉部位不得再行注射。 4. 使用於成人中風後之手臂痙攣： （93/1/1、94/6/1） (1)限20歲以上，中風發生後，經復健、輔具或藥物治療至少6個月以上仍有手臂痙攣，影響其日常活動(如飲食、衛生、穿衣等)者，痙攣程度符合Modified Ashworth Scale評估2或3級，且關節活動度（R1/R2）顯示顯著痙攣，並排除臥床、手臂攣縮或關節固定不可逆攣縮者。(94/6/1、98/3/1) (2)限經區域以上（含）教學醫院神經內科或復健科專科醫師診斷為成人中風後之手臂痙攣病患，經事前審查核准後可由地區醫院以上（含）之復健科或神經內科醫師注射。(94/6/1) (3) 每次注射最高劑量Botox 360單位，且每年最多3次。(94/6/1) (4) 須經事前審查核准後使用，申請時需檢附病歷資料、治療計畫及照片。 (5) 再次申請時需提出使用效果評估結果。 (6) 如因再次中風而導致臥床、手部肌肉攣縮或關節固定不可逆攣縮者，則應停用。 (98/3/1) ◎前開注射劑量單位僅適用於Botox?劑量計算。 1.6.2.2.Dysport (91/2/1、93/1/1、94/6/1) 1. 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣： (1)限12歲以上，經區域以上（含）教學醫院之眼科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用。 (2)需符合Spasm Intensity Scale3級（含）以上，另有病歷記載病史6個月以上者可申請治療。(94/6/1) (3)每次注射最高劑量：眼瞼痙攣為每側80單位，半面痙攣為每側120單位。每年最多注射3次為原則。 (4)事前審查申請時需檢附照片以利審查。 2. 使用於局部肌張力不全症（focal dystonia （如斜頸、書寫性痙攣、口顎部肌張力不全等） (1)限12歲以上，經區域以上（含）教學醫院之神經內科、小兒神經科或復健科專科醫師診斷為局部張力不全症之病患使用。 (2)需有病歷記載已持續以其他方式治療6個月以上無效，且斜頸症者需符合Tsui’ s rating scale for cervical dystonia分數11分（含）以上者。 (3)每次注射最高劑量：斜頸症為600單位，書寫性痙攣及口顎部肌張力不全為280 單位，且每年最多注射3次為原則。 (4