儿童噬血细胞综合征的诊治--儿童知识.ppt

MAS 对于自身免疫性疾病合并HLH的病例，（通常指的是噬细胞活化综合征MAS)。 通过全面的相关检查(如抗核抗体、类风湿因子、红细胞沉降率、心脏彩超检查等)不难诊断。 对于MAS是否属于继发性HLH的问题也存在一定的争论。风湿免疫科作者认为MAS是一种独立的疾病，但大多数专家认为其应该属于sHLH的范畴，只不过其临床表现与普通HLH病例有所区别。MAS病例的外周血象如白细胞计数、血小板计数等通常是正常或升高的，而经典的HLH血象通常是明显降低或进行性降低的. 在“建议”中将其归类于继发性HLH，因其基本病理生理过程和治疗力法与普通HLH类似  * /soft/ dfgdfhfhf 鉴别诊断 HLH2004的诊断标准主要是基于各种非特异性临床表现。而许多重症败血症，SIRS,MODS的患者也可能符合诊断条件。有人对比发现，发热，两系减少，高甘油三酯，低纤维蛋白原血症，SF升高及噬血现象，甚至sCD25的升高均见于上述疾病。根据这一诊断，许多重症感染的患儿可能接受面临化疗的风险，无疑会造成免疫系统进一步抑制，加重感染。 一项研究发现SF升高10000ug/L对于HLH的诊断的敏感性90%，特异度是96%。而在SF1500ug/L，其特异性小于60％。因此推荐SF可以作为鉴别疑似HLH的方法之一。 HLH治疗后出现发热，可能是感染，或者复发。前者可以针对病原菌治疗，后者则需要更强的免疫抑制治疗。 近年来有报道HLH合并KD,两者都有发热，同时伴有高细胞因子血症,但是INF-?仅见于HLH。 * /soft/ dfgdfhfhf 骨髓噬血细胞诊断意义 临床医师对噬血细胞在HLH中的诊断意义也有不同的认识。 一般噬血现象在HPS中的发生牢在25％～100％，疾病的早期不一定出现，有时需要进行反复骨髓检查方能发现。 但该指标的特异性不强，临床上引起骨髓噬血细胞增多的现象很多，如输血、感染、溶血、自身免疫性疾病、骨髓衰竭综合征等。 骨髓片中出现多少噬血细胞才有诊断意义的问题也没有统一标准。一般认为，在500个有核细胞中发现1～10个噬血细胞(特别是吞噬了红细胞或白细胞)就有诊断意义。  * /soft/ dfgdfhfhf 早期诊断、早期治疗能改变HLH的进程，甚至逆转疾病的进程，对改善预后具有重要意义。 目前诊断HLH的金标准是“HLH2004诊疗指南”， 但该指南中并未提及早期诊断的方法。 HLH的早期诊断问题 Al-Lamki Z, et al. Pediatr Hematol Oncol 2003; 20: 603-609 Henter JI，et al. Pediatr Blood Cancer, 2007，48, 124-31 * /soft/ dfgdfhfhf HLH的早期诊断问题 细胞因子风暴与HLH诊断： Henter JI 等（Blood,1991,78:2918-22) (儿童)； Akashi K等（Br J Haematol, 1994, 87:243-50)(成人)； 以后相继有多篇报道。 但无人提出究竟何种细胞因子组合具有早期诊断和 随访意义。 有人对180余例儿童HLH进行了Th1/ Th2细胞因子定量观测，分析其对HLH早期诊断的意义。 * /soft/ dfgdfhfhf Table 2. The comparison of Th1/Th2 cytokine levels between different groups (median/range in the cells: pg/ml) Cytokines Healthy Control Infectious Control HPS Acute Phase HPS Remission P-Value IFN-γ 4.6 (3.3~7.8)** 8.1 (3.2~99.7)** 901.7 (43.9~5000) 4.6 (1.9~51.2)** 0.0001 IL-10 2.4 (1.3~9.9)** △△ 250.3 (6.8~5000) * △△ 879.0 (26.5~5000) 9.8 (1.8~184.2)** 0.0001 IL-6 4.1 (1.2~8.5)** △△ 3334.4 (154.9~5000)** △△ 63.8 (9.4~698.8) 5.6 (1.7~94.5)** 0.0001 IL-4 2.7 (1.1~4.0)** 4.1 (≤ 0~20.3) △△ 4.1 (≤ 0～103.8) 2.6 (≤ 0~4.7)** 0.0001 IL-2 5.8 (2.7~7.8) 4.8 (≤ 0~15.7) 5.0 (≤ 0~27.3) 5.3 (≤ 0~12