机体平衡精品教学（汕大医附一院）慢性肾衰慢-蔡楚丹.pptVIP

治疗 一、重视肾功能受损前的治疗，积极治疗原发病，控制其发展；注意避免和纠正诱发肾功能恶化的因素。 二、饮食疗法： 要求优质低蛋白、低磷、高热量，适当补充必需氨基酸、维生素。以进食含必需氨基酸较高的动物蛋白为主。GFR＜25ml／min时，蛋白摄入为 0.6g／kg／d可维持病人氮平衡，如需要可为0.4g/kg/d，但必须同时补充EAA（ 0.1～0.2g／kg/d）。 热量为30～40kcal/kg/d。 戒食含磷高食物。磷＜600～800mg/d。 EAA既可补充营养，又可降低血中非蛋白氮，酮酸尚可降低血磷和抑制PTH且不会引起肾小球高滤过状态。 临床多用ketosteril，但要注意高钙。 CRF病者常有水溶性维生素缺乏，应每天补充叶酸5mg／tid，维生素C 0.1／tid，B6 5～10mg/tid，活性D3 0.25ug/qd。 三、维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 水钠的摄入应根据病人血压、尿量、水肿情况进行调节，利尿剂在GFR＜20ml／min时常不起作用。 高钾血症：＞6.5mmol/L时，IV 10％葡萄糖酸钙10ml，RI＋GS静滴，NaHCO3静滴。其他尚有降钾树脂（10—30g）、利尿剂、低钾饮食等。 代酸： CO2－CP＞15mmol/L口服碳酸氢钠1～2g／tid，CO2－CP＜15mmol/L静脉滴注碳酸氢钠。 四、肠道清除毒素 1．口服吸附剂：活性碳和氧化淀粉（20—40g/d）。 2．口服透析液：难以接受。 3．中药治疗：可口服或保留灌肠。方剂各有不同，但一般均有大黄，其作用： ①导泻； ②改善脂质代谢紊乱； ③抑制蛋白分解；尿素生成减少；其活性成分可促进蛋白质合成； ④抑制残存肾单位的高代谢和某些细胞因子。 五、控制全身性及肾小球内高血压 措施包括低盐饮食、利尿剂、ACEI和血管扩张剂等。ACEI常用于治疗DN、肾实质性高血压和CRF早期。衰竭期应用要注意有加速肾功能恶化的危险。AT1受体拮抗剂。 六、心力衰竭等心脏损害的治疗 1．心力衰竭：与一般心衰治疗相似，但疗效较差，措施包括： ①去除诱因； ②限制水、钠摄入； ③非终末期者可选强效利尿剂，无尿者可透析脱水； ④洋地黄； ⑤血管扩张剂。 洋地黄应用时注意点 ①从肾排泄，尿毒症时排出减少，与血浆蛋白结合透析不易清除，故易蓄积中毒； ②尿毒症时常合并酸中毒，洋地黄正性肌力作用降低； ③尿毒症心衰多为水钠潴留所致，洋地黄作用差。 ④舒张功能不全所致者，洋地黄无效。 洋地黄应用指征 ①充分脱水体重下降心衰无改善； ②血压下降后心衰无改善； ③酸中毒、低钾已纠正； ④无心包炎者。 急性心衰可用西地兰，慢性心衰多选地高辛0．125mg qd～qod。剂量要减； 血管扩张剂 是主要治疗措施，尤在利尿剂与洋地黄疗效欠佳时，伴严重高血压者效果更佳。 可用N．G、Rigitin、硝普钠等。 必须注意，CRF的心衰主要是由于水、钠潴留、血压增高所致，积极透析脱水是最有效的治疗方法，尤其是利尿剂无效的高容量性心衰。 2．心律失常：多为电解质和酸碱平衡紊乱所致，纠正后常消除，未消者可用抗心律失常药治疗。 3．心包炎：应根据发生原因处理。包括：早期透析、充分透析、减少或不用肝素透析、心包穿刺、引流甚至手术治疗。胸痛严重时可用NSAIDS、度冷丁等。 七、肾性贫血的治疗 EPO：用量为 30～50U/kg， 3 次/周，皮下注射可减少用量约25%。约 10天网织球增加，4周内Hb和RBC增加，增加速度与用量有关。维持Hb在100～120g／L，HCT在33～35%。 副作用：高血压（20～47％），血栓与栓塞（1．6～9．3%），癫痫（6％），流感样综合征（4％），高钾等。 当EPO疗效不佳时。应注意：①是否透析充分；②造血原料未补足；③感染；④慢性失血；⑤铝中毒；⑥甲旁亢；⑦脾功能亢进。 八、肾性骨病的治疗 无最佳的治疗方法，措施包括： 1．控制血磷：早期应控制在 1．29～1．78mmol／L，晚期在1．4－2．4mmol／L，措施包括：①限制磷摄入，从代偿期即开始；②口服磷结合剂：碳酸钙、氢氧化铝等；③多聚糖醛酸、酮酸亦有降血磷作用。 2．补充钙盐：对纠正低钙血症、降低PTH水平、减少骨质吸收和骨折发生率有效。GFR10～40ml/min时，补钙 1．2～1．5g／d， GFR＜10ml／min时，补钙 1～2g／d．用前要测血磷水平，＜1．78mmol/L时可用，血钙＞2．75mmol／L，钙剂应减半或停用。 3．活性 D3 当 GFR降至 50～60ml/min时可予 0．25ug/次，每周2～3次，以预防肾性骨病的发生。活性D3可增加肠道吸收钙和抑制PTH分泌。 治疗指征为：血磷正常而低血钙；