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十五东病区 护理查房 癫 痫 病史介绍 护理诊断 护理措施 病因机制 临床表现 诊疗要点 健康教育 总 纲 因“反复胸闷气急10年余，反复晕厥1年半”于2016-11-5入院。患者10年余前反复出现胸闷气急头晕伴大汗，水样腹泻每天5-6次，1年半前诊治症状加重，伴反复晕厥6-7次，服用多酶片好转，伴反复下腹部疼痛，曾在多家医院就诊，发现多处内脏畸形，胰腺短小，再生脾、心动过速、颈椎多发椎体、左侧头臂静脉行走予主动脉弓左侧旁，血小板增多、尿红细胞胞偏多，但子宫附件检查无殊，甲状腺功能正常，血糖正常，今为进一步检查门诊拟“晕厥”收住入院。 入院查体：T:36.6℃,P:97次/分，R：19次/分BP:110/72mmHg，血糖5.5mmol/L,身高142cm。神志清，精神可，智力基本正常，体型矮小，面部皮肤及四肢皮肤多毳毛，浅表淋巴结未扪及肿大，头前后径小，枕部扁平，头发细软，有脱发，低发际，眉毛浓密，眼间距宽，双眼外侧上斜，鼻低平，听力正常，颈短，甲 病史介绍 状腺未及肿大，盾状胸，乳房发育较差，两肺呼吸音清，啰音未闻及；心率97次/分，律齐；腹软,无压痛，腹部无紫纹，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛；四肢短小；四肢关节无红肿畸形，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：腹部盆腔平扫：胰尾未见，脾区再生脾可能，颈椎多发椎体，先天性变异可能；2015-11-07 上海第十人民医院：胸部CT未见明显病变，左侧头臂静脉行走予主动脉弓左侧旁；2016.06至10本院： 超敏CRP(急)+血常规(急)白细胞 11.0*10^9/L,红细胞 3.73*10^12/L,血红蛋白浓度 119g/L,血小板 355*10^9/L； 尿常规尿蛋白质 1+,红细胞 132.1/ul,细菌 661.1/ul；本院心电图：窦性心律不齐，泌尿系B超：双肾输尿管膀胱未见明显异常回声，子宫附件B超：1.子宫稍偏小2.右附件区囊性包块，建议复查。初步诊断：先天血管畸形？主动脉缩窄？Turner综合征？唐氏综合征？ 病史介绍 护理诊断 PC1窒息 与癫痫发作时喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关 PC2脑组织灌注改变 脑水肿、脑缺氧 P1有受伤的危险 与癫痫发作意识丧失、肌肉痉挛有关 P2自理缺陷 予癫痫引起意识改变及药物使用有关 P3有皮肤完整性受损的危险 与使用药物意识抑制有关 P4营养失调 低于机体需要量 P5排便形态改变 意识丧失引起大、小便失禁 P5焦虑 予疾病反复发作及久治不愈有关 P6知识缺乏 缺乏有关疾病及药物知识 护理措施： 1病人取头低侧卧位或平卧侧卧位，头偏向一侧使呼吸道分泌物由口角流出。 2松开领带、衣扣和裤带，取下活动义齿，立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道。 3保持呼吸道通畅，氧气吸入，必要时置口咽通气管。床边备好吸引器、气管切开包等，及时清除口鼻腔分泌物，不可强行喂食。 4心电监护，监测生命体征，观察病人神志、血氧饱和度、口唇有无紫绀。 保持呼吸道通畅---防止窒息 脑水肿、脑缺氧—降低颅内压 护理措施 1卧床休息，氧气吸入，心电监护。 2建立静脉通路，遵医嘱予20%甘露醇快速静滴，地塞米松10-20mg静脉推注。 2严密观察生命体征、神志及瞳孔变化，注意病人发作过程中有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭及大小便失禁等。 3记录发作持续时间与频率和发作类型。 4观察病人意识恢复的时间，在意识恢复过程中有无自动症，有无头痛、疲乏及行为异常。 有受伤的危险---防止意外伤害 护理措施： 1、有发作先兆时，应立即平卧，或发作时陪伴者应迅速将病人抱住缓慢就地平放，避免摔伤。 2、取下眼镜、义齿、首饰，移去病人身边的危险物品。 3、将牙垫或厚纱布垫在上下磨牙间，以防咬伤舌、口唇及颊部，但不可强行塞入。 4、抽搐发作时，适度扶住病人的手脚，以防自伤及碰伤，切不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。 5、躁动的病人，应专人守护，放置保护性床档，必要时使用约束带。 6、应尽快制止发作，地西泮为首选药物。成人剂量为10-20mg 缓慢静脉注射。 7、癫痫发作期间切忌用水银体温计测量体温。 8、恢复期的患者，应有人陪伴，防止因身体虚弱或精神恍惚，而造成损伤。 自理缺陷 - -协助生活护理 护理措施： 1卧床休息，保持病室安静、通风，避免强光刺激。 1.协助做好生活护理，满足病人的基本生活需要，如做好口腔护理、会阴护理，做到病人“三短六洁”。 2.患者意识转清后经常交谈和倾听、安慰病人及家属，给予