精神分裂症治疗指南2PPT.ppt

非典型抗精神病药物 与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5－羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）－5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，被称为非典型或第二代抗精神病药物。 包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平等。 非典型抗精神病药物代谢、药理作用及治疗适应症: 氯氮平（Clozapine） 于1958年在瑞典首先被发现，1972年在奥地利和瑞典上市。 1975年1600例接受氯氮平治疗的芬兰患者中，16例出现了粒细胞减少症（(1600个/mm3），13例粒细胞减少症的患者中有8例发展为粒细胞缺乏症，并死于感染性疾病。世界上50余例病人死亡后，氯氮平从欧洲大多数国家的市场撤出，对这个药物的研究及应用实际上处于停滞状态。 80年代后期，国际多中心研究发现氯氮平治疗难治性精神分裂症有很好的疗效，FDA于1990年同意氯氮平治疗难治性精神分裂症病人和因为严重锥体外系症状和严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的分裂症病人。 氯氮平只有口服制剂，服药约2小时后达血浆峰浓度，生物利用度27％~47％，消除半衰期大约是12小时，一周后达稳态血浆浓度，蛋白结合率较高。 氯氮平的血浆浓度个体差异很大，服用同一剂量血浆浓度差异达45倍，女性血浆浓度轻度高于男性，吸烟者轻度低于非吸烟者。老年人可能比年轻人高出约两倍。 监测氯氮平血浆浓度 监测氯氮平血浆浓度在某些情况下可能有帮助如：急性氯氮平过量中毒或氯氮平治疗出现严重不良反应的时候。研究显示病人更可能在氯氮平血浆浓度超过350ng/mL时产生反应。如果血浆浓度低于250ng/mL时，病人治疗6周仍无效，医生应该调整剂量将血浆浓度提高到约350ng/mL，如果病人表现出较多的不良反应，而且药物血浆浓度较高，降低剂量可能对他们有利。 氯氮平主要在肝脏经去甲基和氧化代谢，80％以代谢产物形式从尿液或粪便中排泄，不足5％的母体药物在尿中以原形存在。 治疗适应症 1、难治性精神分裂症患者； 2、严重迟发性运动障碍患者； 3、锥体外系不良反应发生阈值低的患者； 4、分裂情感性、难治性躁狂和严重精神病性抑 5、继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂量氯氮平（25-75mg/日）有效； 6、严重自杀的精神分裂症或者分裂情感性患者； 7、其它难治性疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强迫性障碍的难治性患者。 治疗剂量：200~600mg/d. 不良反应 1.常见不良反应 流涎: 是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应。 过度流涎在睡眠时最明显，病人经常主诉早晨枕头被浸湿。 尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的毒性反应，一般不主张使用。有建议外周抗肾上腺素能药物或者P物质可以拮抗氯氮平对唾液腺的毒蕈碱样胆碱能效应。 可乐定 (0.1-或0.2-mg贴剂每周一次) 和阿米替林也用于睡眠时的流涎，最近发现氯氮平不增加唾液流量而减少吞咽，因此在睡眠时候流涎最明显。 外周抗胆碱能作用 常见有口干、 视物模糊、 便秘和尿潴留， 其它植物神经系统不良反应如出汗也有报道。 心血管系统 最常见的是心动过速和体位性低血压。 心动过速可能是药物致米走神经松弛作用所致，经常在卧位时出现，与直立性体位变化没有明显关系。氯氮平剂量大于300mg后心率会增加20-25次/分（窦性心动过速），此外，还可出现可逆性非特异性ST-T波改变，T波平坦或倒置，均没有临床意义。 这些改变为剂量依赖性，一般可以耐受，通常持续存在，直到减低剂量。如果血压允许，可以使用 ß受体拮抗剂阿替洛尔（避免使用普乃洛尔，可增加粒细胞缺乏症的危险）。 如果起始剂量超过75mg/日，发生体位性低血压致猝倒的危险性很大。 通常的处理办法是低起始剂量，缓慢加量。一旦出现体位性低血压，将剂量减至以前的水平，缓慢加量。有时可伴有昏厥，约1/3000-4000的病人会发生猝倒，伴有呼吸抑制或心脏停搏。 有一个报道服用氯氮平12.5mg时发生了猝倒和呼吸抑制。这种情况下，可以暂时停服氯氮平，停药36小时以上，再开始氯氮平治疗。 高血压: 还有4％的病人发生高血压。对于以前有心脏疾病如心肌梗塞或心率失常的患者，慎用氯氮平。 建议在开始治疗的几周内要监测生命体征。 体重改变: 在非典型药物中氯氮平引起的体重改变最明显，与药物强5-HT1和H1受体亲和性有关。 随着生活质量的改善，体重改变成为康复期治疗的最大问题。 。 胃肠道功能紊乱: 最常见的是便秘，因为药物的抗胆碱能作用所致，通过肠道软化剂、泻药、补充纤维或增加体液摄入处理。 如果处理不恰当，可以发展成为肠梗阻。减量可以使恶心和呕吐得以缓解。 还有轻微且短暂的肝功能异常的报道 泌尿