给药错误的安全指南PPT.pptVIP

问题和影响 浓缩氯化钾已被澳大利亚、加拿大、英国（UK）的医疗机构列为高风险的药品（1-8）。在美国，在建立警讯事件报告程序的1996-1997年这头两年内，联合委员会就得到因误用浓缩氯化钾（KCl）溶液造成10例患者死亡的报告（1）。1993年到1996年间，加拿大发生23起氯化钾输注错误的事故（2）。还有不慎输注浓盐水的意外死亡报 告（3）。 相关问题 将浓电解质溶液，特别是氯化钾，移出患者监护病房，对于减少由这些药物造成的死亡和致残已产生了显著的正面影响。在这些药物移出患者治疗病房时，几个强迫职责自然得到实施；即该药物必须被开处方和医嘱、必须正确的配制（例如稀释）、包装、及标记；而且给药时必须有适当的小心和专门技术。将这些药品移出患者监护病房，就不能被轻易地拿到、抽取和注射。 虽然浓缩氯化钾是与电解质给药错误相关的最常见药物，浓缩磷酸钾和高渗（0.9%）盐水如果不当使用也有致命的后果。在病房/门诊中浓缩电解质溶液与其他危险性较小的类似包装、类似标签的药物放在一起的情况很常见， 建议采取的行动：WHO组织会员国应考虑以下策略。 1、确保医疗机构的下列制度和程序到位， 其中包括： 倡导氯化钾等电解质浓缩溶液的安全操作是需优先考虑事项，针对这些解决方案提供有效的组织风险评估 将氯化钾视为一种受控药品，包括对限制医嘱的要求以及对储存和记录的要求。 理想的情况是，完成从所有的护理病房中移走浓电解质溶液，并且这些溶液只能存放在专门的药剂制备区或是在上锁区域内。含钾的小瓶如果存放在一个专门的患者治疗区，必须个别贴上醒目的荧光警告标签，上面注明必须稀释。 如果没有药师/药品配制区专门来储存和配制这些溶液，则这些溶液只可由受过培训的合格人员（医生、护士、药剂技术员）配制。、 在配制溶液后，由第二位受过培训的合格人员独立核查电解质溶液。机构应该建立一个用于独立验证的清单。清单项目应包括浓度计算、输液泵速度,和导管连接的正确性。 使用之前在配制好的溶液上贴上一张高风险警告标签。 输液泵被用于浓缩溶液的给药。如果没有输液泵的话，可以考虑使用其他输液装置，如滴量管（输液管中间接有一个容器，可以限制输给患者的量），但输入浓溶液时必须频繁监测。 机构的安全基础设施通过政策、程序、最佳作法规范和年度复审以支持培训合格的人员。 医师的医嘱中包括这些溶液的输液速度。 展望：会员国建议： 医疗机构购买的浓缩电解质溶液的浓度只能是标准的和限定的药物浓度。 医疗机构只购买和使用预先配制好的注射液。 医疗机构请求制药业在所有电解质浓缩溶液上贴上高风险警告标签。 监管机构和制药商应参与改善这些种类的电解质浓缩溶液的安全性。 潜在阻力 小儿给药错误的预防指南MAJOR RECOMMENDATIONS Hospitalwide System Actions and Guidelines对于医院整个系统 * 提供专门培训过的员工(护士和药剂士)进行药品的分发、排放 * 建立和保持儿科处方给药计量的换算公式一览表 * 标准化的给药设备如天平秤和注入设备 * 统一和规范给药计算单位如以公斤体重计算 * 给药单上注明小儿体重\新老过敏\处方者姓名\联系电话 * 有合适的电脑系统进行剂量\分发时间\过敏\重复给药的控制 建立回顾性的给药错误追踪记录如常见的药物剂量错误和相似药名给错等 培训家属对给药错误相关信息的敏感,更好地执行以家庭为中心的护理 培训所有相关人员 排除报告警示事件的阻力 提供合适的安全给药(准备)环境(黄背心) 建立一整套给药规范 鼓励减少给药错误的团队氛围,无论是护士\医生、秘书\医生助手 提供持续的正规的给药质量改进如药物不良反应的评估 保存给药卷宗 鼓励将给药错误的教训作为前瞻性预防性的追踪项目 将改进计划告知照顾团队中的人员 PRESCRIBER ACTIONS AND GUIDELINES对处方者的指南 PHARMACY ACTIONS AND GUIDELINES药房的措施和指南 NURSING ACTIONS AND GUIDELINES护理措施和指南 * Check medication calculations with another professional member of the health care team. 重新核对药物计算 * Confirm patient identity before administration of each dose.给药前核对病人身份和剂量 Be familiar with medication ordering and dispensing systems. 熟悉医嘱系统和分发系统 Verify drug orders befor