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附表1 牡丹江市设置医疗机构申请书.docVIP

附表1 牡丹江市设置医疗机构申请书.doc

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    牡丹江市申请设置个体诊所呈报表申请人填表日期联系电话牡丹江市卫生局制注此表填写一式三份牡丹江市设置医疗机构申请书个体诊所专用被申请机关卫生局设置申请人设置申请人住址申请核定内容类别诊所名称选址区街路号所有制形式私有床位无服务对象社会诊疗科目投资总额注册资金资本其他提交文件目录设置申请人签字年月日申办个体诊所可行性分析报告申办人居住地址家庭电话手机邮编申报日期年月日一个体诊所设置人情况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码执业医师证书编码户口

    牡丹江市申请设置个体诊所呈报表 申请人： 填表日期： 联系电话： 牡丹江市卫生局制 注：此表填写一式三份 牡丹江市设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被申请机关： 卫生局 设置申请人： 设置申请人住址： 申请核定 内容 类别：诊所 名称： 选址：

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