重型颅脑外伤患者的护理PPT.ppt

重型颅脑外伤患者的护理 ICU 陈茂利 重型颅脑外伤的定义 重型颅脑外伤（GCS 3~8分）：指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤。死亡率极高。包括有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。 格拉斯哥评分法 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）： 临床较常用，GCS是通过患者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12—14分为轻度意识障碍；9—11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分为深昏迷。分数越低则意识障碍越重。 评估方法 睁眼反应（E, Eye opening） 语言反应（V, Verbal response） 肢体运动（M, Motor response） 格拉斯评分注意点 睁眼： 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分， C是闭眼(Closed)的缩写。如ECV5M6 持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实际病情，但只能按看到的评。 疼痛刺激睁眼评分时采取周围性疼痛刺激,疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦，可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长 格拉斯评分注意点 言语： 言语障碍患者言语反应无法测，用D代替评分，D是言语障碍(dysphasia)的缩写 。如E4VDM6 气管切开或插管患者言语反应用T代替评分，T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal?intubation)的缩写。如E4VTM6 气管切开患者堵管按照实际反应进行评分，不能用T代替评分。 格拉斯评分注意点 运动： 如有一侧肢体偏瘫的，按健侧肢体进行评分。 如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，按其最好反应评分。 评分按照客观评价，不受主观影响，刺激强度要足够。 疼痛刺激由轻到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持续时间太长。 疼痛刺激采取中心性刺激，如压眶；避免因给予周围性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。 避免在使用镇静药物时进行评分。 颅脑外伤的分类 头皮损伤 颅骨损伤 原发性脑损伤 继发性脑损伤 头皮擦伤 头皮挫伤 头皮裂伤 头皮血肿 线性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 中脑损伤 脑桥损伤 延髓损伤 下丘脑损伤 硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑内血肿 多发性颅内血肿 　 颅脑外伤的评估 病史的评估 受伤史及现场情况：如暴力的大小、方向、性质、速度，患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘，有无口鼻、外耳道出血 身体的评估 局部：头部有无破损、血肿的大小，有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，判断是开放性或颅底骨折。 全身：意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征 辅助检查：X线、头颅CT、MRI 心理和社会支持状况 意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用 手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反 射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反 应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 意识状态的评估 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存在。 浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。 瞳孔的观察 大小 形状 对光反射： 直接反射 间接反射 灵敏 迟钝 消失  正常的瞳孔 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏 亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。  观察瞳孔的方法 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称。  观察瞳孔的方法 观察瞳孔要做到及时 一般病情不稳定情况下在15～30分钟观察一次 病情较稳定每小时观察瞳孔一次 中毒病人使用阿托品剂时，注射前观察瞳孔，注射后10分钟观察一次 每次均有记录，以便对比。   瞳孔变化的意义 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状 双侧瞳孔散大，光反射消失是