护理文件书写规范讲义-课件（PPT演示）.pptVIP

总体填写说明（2） 2、疼痛是否需要在体温单标记 疼痛：— —根据疼痛评估表将评分及处理可记录在护理记录单，不需在体温单上标记。（评估疼痛的部位、程度、性质、持续时间等） 癌痛— —按相关规范执行 * 总体填写说明（3） 基础护理是否需要记录？— —常规不需要记录，在相关栏内填写编号。 住院患者的健康教育一般不要求记录，但涉及严重并发症或生命危险（需患者/家属配合的健康教育必须记录。 * 护理记录单填写说明 （1） 监护仪记录： 根据医嘱 根据病情 每1小时、2小时记录 每班记录波动范围 * 护理记录单填写说明（2） 输血记录（等级医院要求） 开始时间、滴速（先慢后快） 结束时间、有无不良反应 * 输血记录 例：Ｘ月Ｘ日：09:05时血常规报告示ＸＸ，汇报医生，遵医嘱备血。 10:53予XX输血前抗过敏治疗，0.9%NS输血前冲管。 11:23遵医嘱予X型红细胞悬液Xml静脉滴注，开始速度为20滴/分. 11:43患者无不适主诉，调整输血速度为50~60滴/分。 13:59患者输血结束，暂无不良反应，卧床休息中。 * 护理记录单填写说明（3） 皮肤情况：入院时皮肤正常，记录完好，如异常，应在病情观察 栏内具体描述异常情况。 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等。 受压皮肤：如异常或变化时，应简明