重症监测的基本原则和方法PPT.pptVIP

高钾血症 在高钾血症初期，Q～T 间期缩短和T 波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则QRS 波群增宽，P～R 及Q～T 间期延长，ST 段压低，然后QRS 波群进一步增宽，P～R 及Q～T 间期进一步延长，P 波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的QRS 波甚至与T 波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏 * 重症监测的基本原则和方法 重症资质培训教材 病例 一、腹痛--发热--心动过速 男，78岁，右上腹痛，寒战，发热3天，急性化脓性胆囊炎，急诊手术。 术后HR 160次/分 BP 110/90 mmHg呼吸机控制通气，RR20次/分 Pao2：60mmHg （Fio2:80%） 监测：Lac：8mmol/l CVP：5mmHg Cr：240umol/l chest x -ray：pulmonary edema 问题 1、是否需要输液? 2、输液后的效益？ 重症医学 CCM 1、临床基地：医院整体抢救治疗水平、医院现代化的体现 2、CCM：研究任何损伤和疾病导致机体向危及生命及死亡的发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对危重患者进行治疗的学科。 对于单个或多个器官衰竭的急危重症患者，尽早给予连续性器官功能支持，同时针对病因积极治疗，赢得时间，最终控制原发病 。 应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。 重症监测的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创和有创监测技术 早期监测与筛查 专业特征 1、早期可预见性 组织低灌注和缺氧→血乳酸 ? 4nmol/L ，病死率80% 下垂性肺不张→肺复张差 CT 弥漫性肺不张→肺复张好 2、手段适用性：有创→危重病人准 NBP VS IBP Swan-Ganz VS Picco VS Nico 容量肺水 肺死腔 专业特征 3、监测的动态和连续性 4、监测的整体性 5、监测结果的准确解读 6、监测结果评价和指导治疗 输液→心输出量↑→输液 输液→心输出量↓→纠正心功能 新的治疗模式 监测→治疗→监测→治疗 滴定式的目标治疗是重症患者治疗模式的突破和进步 重症监测与重症患者社会心理需求 一、导致重症患者心理危机的主要原因 二、改善患者心理危机的主要措施 一、导致重症患者心理危机的主要原因 重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛 对重症监测和治疗的无知 对疾病和死亡的恐惧 环境异常与睡眠障碍 持续噪音 灯光刺激 高强度的医源性刺激 无家人陪伴的茫然与无助 改善患者心理危机的主要措施 教育与评估 充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和治疗环境 倾听与鼓励 注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄 基本生命体征监测 心电监测 动脉压监测 脉搏血氧饱和度监测 体温监测 心电监测 --主要观察指标 1、持续监测心率和心律。 2、观察心电图是否有P 波，P 波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。 3、观察QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。 主要观察指标 4、观察ST 段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。 5、观察T 波是否正常。 6、注意有无异常波形出现。 7、出现报警需及时明确原因并及时处理。 常见异常心电图 窦性停搏： 心电图表现为规则的P-P 间距中突然出现P 波脱落， 形成长P-P 间距，且长P-P间距与正常P-P 间距不成倍数关系。 房性早搏 心电图表现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P 波不同，P’-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P 波的间距小于正常P-P 间距的两倍，QRS 波形态一般正常，但如同时伴有室差异性传导会出现ORS 波增宽并且形态的异常。 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心电图提示 正常P 波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F 波），F 波间无等电位 线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350 次/分，F 波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（