严重脓毒症与脓毒性休克监测与治疗 - 副本PPT.ppt

严重脓毒症与脓毒性休克监测与治疗 重症医学科 重庆市第六人民医院 3 几个定义 全身炎症反应综合征的定义 Manifested by two or more of the following in response to a variety of clinical insults: 4 几个定义 脓毒症的定义 脓毒症即 (可能或确定的) 感染引起的全身炎症反应。 7 几个定义 严重脓毒症的定义 严重脓毒症即为脓毒症伴其导致的器官功能障碍或组织灌注不足。 8 严重脓毒症诊断标准 9 几个定义 脓毒性休克的定义 脓毒性休克为脓毒症所致低血压，虽经液体复苏后仍无法逆转。 ? 10 容量监测 一、CVP： （5~12cmH2O ） 6h 8–12 mm Hg(1C) *1.36 机械通气 12–15 mm Hg 腹腔高压 原有肺动脉高压 原有右室肥厚 三尖瓣返流 测量因素：体位、方法等 11 容量监测 二、MAP ≥ 70 mm Hg 6h 65 mm Hg(1C) 三、心率≤ 90 bpm 6h ≤ 100 bpm # 四、尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr 12 容量监测 五、PICCO监测 对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。 PiCCO测量参数 PBV 肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI *= PBV EVLW* 正常 升高 升高  PVPI* = PBV EVLW* 升高 升高 正常 PVPI* = PBV EVLW* 正常 正常 正常   PBV PBV PBV 正常肺 EVLW 血管外肺水 肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿的种类 肺血管通透性指数 - PVPI CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI = 19-23 ml/kg (3-7) BP 70/40 mmHg HR 155 bpm CVP 5 cmH2O PaO2/FiO2 80 (PEEP 16) Low !!! High !!! High !!! High !!! 你会选择扩容治疗吗？ 头外伤的病人, ARDS和脓毒性休克 积极的利尿 + 去甲肾上腺素! X 病例 16 组织灌注监测 毛细血管再充盈时间和瘀斑 通过检测毛细血管再充盈时间来判断患者末梢灌注情况。 毛细血管再充盈时间缩短提示患者治疗有效。 患者皮肤出现瘀斑提示患者预后不良。 经积极治疗后患者皮肤瘀斑持续存在或加重提示死亡率进一步增高。 患者皮肤瘀斑消失提示治疗有效。 17 组织灌注监测 中心（上腔）静脉血氧饱和度 (ScvO2) 或混合静脉血氧饱和度 (SvO2) （血气或PICCO2） 6h ScvO2≥ 70% 或 SvO2 ≥ 65%。 18 组织灌注监测 血乳酸水平 （血气） 严重脓毒症最初为低血压伴血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L （16.6%）、 或仅低血压（49.5%）或仅血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L （5.4%）。 46.1% 30% 36.7% 没法监测ScvO2 水平，建议监测血乳酸水平替代 6h 血乳酸水平恢复正常 19 容量复苏及恢复组织灌注治疗 严重脓毒症的补液治疗 1. 选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 (1B)。 2. 避免使用羟乙基淀粉对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 (1B)。 3. 当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白 (2C)。 20 容量复苏及恢复组织灌注治疗 4. 对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按 30 mL/kg 的剂量输注晶体液 (此方法的部分作用与输注白蛋白等效)。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体 (1C)。 5. 采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标 (如脉压、每搏输出量变化) 或静态指标 (如动脉压、心率) 评估提示患者的血流动力学得到改善 (UG)。 容量复苏及恢复组织灌注治疗 血管升压药 1. 血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压 (MAP) 达到 65mm Hg (1C)。