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乌苏市特种行业、公共娱乐场所备案登记表 行业名称： 乌公治（20 ）第 号 经营者名称 从业人员 法定代表人 注册资金 经营地址 营业面积 经营类型 仓库面积 经营品种 工商登记注册号 注册地址 工商登记注册日期 注册类型 税务登记号 法人身份证号 邮 编 联系电话 传真或固话 辖区专管 民警意见 年 月 日 公安派出所 初审意见 年 月 日 市县公安局审核意见 年 月 日 注：填表前认真阅读背面的条款，并由法定代表人或业主签字盖章。（一式三份，公共娱乐场所经营业主，当地派出所、备案地公安机关各一份）。 承 诺 乌苏市张师傅修锁店经营者张国涛作如下保证： 一、接受公安机关治安管理和检查。 二、《乌苏市特种行业、公共娱乐场所经营备案登记表》中所填写的信息是否完整、准确、真实合法的；提交的所有材料完整、准确、真实、合法。 三、不伪造、涂改、出租、出借、转让、买卖或骗取《乌苏市特种行业、公共娱乐场所经营备案登记表》。 四、积极做好“十户联防”工作，构建“一方有难、八方支援”的群防群治格局，主动安装“一键报警器”、视频监控系统等必要的安防设备。 五、《乌苏市特种行业、公共娱乐场所经营备案登记表》上填写的任何事项发生变更之日起，15日内到原备案登记机关办理的变更手续。 六、以上承诺陈述真实、合法，是本人真实意愿，如有违犯，愿意承担一切法律责任。 经营者签章： 年 月 日 从 业 人 员 资 审 表 姓 名 性别 文化程度 照 片 户籍地址 现住地址 民 族 身份证号 单位地址 单位电话 从业类别 职 位 本 人 简 历 单 位 意 见 户常出 籍住所 地地意 或派见 备 注 从 业 人 员 资 审 表 姓 名 性别 文化程度 照 片 户籍地址 现住地址 民 族 身份证号 单位地址 单位电话 从业类别 职 位 本 人 简 历 单 位 意 见 户常出 籍住所 地地意 或派见 备 注 乌苏市XXXX店路线示意图 彩虹城小区 建材商店 天利源商行 豫佳锁具店A6110 景泰嘉阳小区 3号大门 北园春路