102年度癌症品质认证 医院说明会.ppt

* 基準4.3 病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 評分說明 Rating E：未訂定癌症照護品質監測主題。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 Rating B：訂有二項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 Rating A：訂有三項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 * 基準4.3（續） 準備文件 癌症照護品質監測主題（含監測理由、指標、目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）。 * 基準4.3（續） 重點 癌症照護品質監測主題係指癌症病房之癌症照護品質改善項目，非基準1.3之全院性品質改善計畫。但若該病房之監測結果不理想時，亦可列入病房監測主題。 需針對癌症專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題，並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神，訪查期間（3年或4年間），若有1 項主題停止監測時，必須增加新的主題。 以品管的方法持續進行監測，未達目標值者需持續監測。 備註 訪視範圍同3.6.4。 現況說明與常見問題 * 未針對病房特性與病人需求訂定適切之監測主題，亦未建立適切指標與目標值。 未針對監測結果進行原因分析，提出具體檢討改善措施及後續追蹤評值。 建議各項監測閾值，宜依據實際監測值進行調整。且監測方式可增加外部稽核或單位互評。 提醒 基準並未規定應使用何種品管方式（如QCC、RCA、FMEA 或 PDCA 等）進行品質改善。以 PDCA 為例，三項品質監測主題，應做三個 PDCA，但不要求每個 PDCA 皆需做 2 個（以上）之循環。重點在於各項主題皆需符合持續性品質監測之精神。 若監測結果已達100%，則醫院可藉由新增或修改指標、調整評估方式（如由單位自評改由院內其他單位稽核），或是依據癌症專科特性與病人需求更換主題，基準的精神在於監測主題應符合該病房的癌症病人需求。 * * 基準4.4 癌症防治醫療機構應建立院內一般病房安寧共同照護之轉介服務系統。 評分說明 Rating E：未建立安寧共同照護之轉介服務系統 。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立安寧共同照護之轉介服務系統，醫護人員能瞭解轉介系統之運作，且確實執行個案轉介，並有佐證資料。 * 基準4.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 安寧共同照護團隊之主治醫師每年需接受20小時安寧緩和醫療相關訓練。 至少設有一名專任護理師負責安寧共同照護業務，該員需受80小時安寧緩和醫療相關訓練且每年接受20小時安寧緩和護理繼續教育訓練。 專任護理師能將收案管理資料進行整理分析，並回饋至原轉介單位。 Rating A：符合 B，且 將收案管理資料整理分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 該院住院癌症病人死亡前 6 個月內曾接受安寧療護涵蓋率達 50%（含）以上。 * 基準4.4（續） 準備文件 安寧緩和照護轉介及安寧共同照護作業章程（需含轉介標準、轉介流程、服務內容等）。 安寧緩和照護轉介及安寧共同照護執行紀錄（安寧共同照護表或病歷紀錄）。 專任護理師之相關教育訓練證明。 安寧共同照護團隊主治醫師每年 20 小時安寧緩和醫療相關訓練證明。 雙向回饋或溝通資料（會議或聯合個案討論會紀錄）。 轉介服務分析資料及相關檢討改善文件。 * 基準4.4（續） 重點 「回饋至原轉介單位」係指對於轉介的個案能透過管道（會議或聯合個案討論會）進行討論、達到雙向溝通與檢討。 安寧療護涵蓋率： 分母：癌症死亡病人於死亡前6個月內曾於該院住院者。 分子：分母中的個案於死亡前6個月內曾於該院接受安寧住院、安寧居家或安寧共同照護者。 病人於死亡前6個月內如於該院僅接受安寧居家照護者（未曾住院），則皆納入分子及分母中計算。 備註 以國民健康署最近可取得年度之安寧療護涵蓋率數 據，作為評分依據。 現況說明與常見問題 * 未能具體分析收案管理資料，回饋至原轉介單位，以作為後續檢討改善之依據。 有 8 家醫院安寧療護涵蓋率未達 50%。 提醒 「回饋至原轉介單位」之回饋方式，採病房小組會議、個案聯合討論會或多專科團隊討論會等皆可，討論結果可呈現於會議紀錄、安寧共照表單或病歷紀錄中（如：於病房討論後將結果記錄於 progress note 或各院自訂相關表格）。惟內容必須為雙方討論溝通後之建議，非安寧共照團隊單一方面之意見。 不限制安寧緩和醫療相關訓練課程需由學會舉辦，只要是相關課程皆可列入計算。 * * 基準4.5 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度。 評